第二节 行为变化的基本理论

健康教育的核心是行为改变。从行为干预的角度，将影响行为的因素划分为倾向因素、促成因素和强化因素。倾向因素（predisposing）是指为行为提供依据、动机和原因的因素，先于行为，是行为者决定实行此行为的原因。包括行为者的知识、信念、态度和价值观。促成因素（enabling）是指完成一项行为所必需的技能和资源，先于行为，是行为者有没有可能实现行为愿望的条件。促成因素包括行为者个人技能、个人资源，以及可以利用的社区环境资源。倾向因素引发行为者产生实现某个行为的愿望；促成因素则提供行为者实现此行为的条件；强化因素（reinforcing）是在行为之后的因素，对行为产生反馈影响，影响行为是否可以持续存在或不再继续。这一划分模式可用来解释影响人们参加体育锻炼及其持久性的因素。

体育锻炼有诸多健康益处，然而通过调查发现，很多人并不积极地参加锻炼来促进他们的健康；即使参与者也是偶尔锻炼的比例较高，有部分参加规律锻炼的人群也可能因为工作忙、家务忙、突发事件影响等因素而放弃了锻炼。另外，有的人容易被激发去参加体育锻炼，而有的人却不容易被激发。如此复杂的行为势必要求干预策略的多样性和针对性。以下几个行为理论可从个体或人际水平解释行为改变的基本因素。

一、健康信念模式

“健康信念模式”（Health Belief Model，HBM）是由Rosenstock于1966年提出的，是通过心理学方法解释健康相关行为的重要理论模式。按照认知理论原则，强调个体的主观心理过程，即期望、思维、推理、信念等对行为的主导作用，健康信念是人们接受知识、劝导、改变不良行为、采纳健康促进行为的关键。1977年，美国社会心理学家Bandura将自我效能理论引入健康信念模式，使健康信念模式更加完整。该模式综合应用了社会心理学理论中的刺激理论、认知理论和价值期望理论等，认为可导致健康相关行为改变的心理活动涉及以下几个因素：知觉到易感性，即知觉自己可能成为某疾病或不良行为的受害者；知觉到严重性，即知觉某疾病或不良行为的生理、心理及社会后果；知觉到效益（行为效果期望），即确信采纳某预防保护行为对避免不良健康后果的有效性；知觉到障碍，即对实现预防保护行为可能遇到的种种障碍有思想准备，且认为有克服的办法；知觉到自我效能：即具有自信心，感到自己有能力实施相应的健康保护行为。

（一）健康信念模式的理论要点

知觉到易感性（perceived susceptibility）：人们对于自己患某种疾病或产生某种不良健康后果可能性的主观判断，即形成的主观信念，包括个人对健康维护人员的建议的接受程度、对健康和疾病发生、不良健康后果的判断等。比如，人们认识到静坐少动行为可能会造成体质下降，健康状况受损，疾病发病风险增加。

知觉到严重性（perceived severity）：人们对于某种疾病或不良行为后果严重性的判断，包括两方面的反应：一种是对疾病临床后果的反应，如死亡、残疾、病痛严重程度的判断；另一种是对疾病或不良行为后果产生的社会后果的反应，如对工作压力、家庭生活、社会关系等影响程度的判断。如静坐少动行为造成血糖、血脂代谢异常、高血压等，可能造成工作能力下降、家庭经济紧张、自身健康寿命受损等。

知觉到采取行动的益处（perceived benefits）：人们对于采取或改变某种行为以后，能否有效地降低患病风险和减轻不良健康后果的判断。只有当人们知觉到某种健康行为带来的益处和效果后，才能明确行动方向，自觉地采取这种健康行为。如了解到通过适当的体育锻炼，可以保持适宜的体重，带来健康状况改善和积极的心理效益（表4-1）。

知觉到采取行动可能遇到的障碍（perceived barriers）：指人们意识到假若他们采取或改变某种行为时，可能客观存在的或自己心理上的障碍，是影响行为发生的反作用力。如定期到健身房锻炼所需的费用太多，经济条件限制；或需要克服惰性，需要有坚强的毅力坚持；带来的某种不良反应太大，生理或心理上难以承受，如运动可能引起肌肉关节损伤；不方便，如附近没有合适的运动场地；太费时间等（表4-1）。

自我效能（self-efficacy）：是指人们对自己能够成功地采取某种行为，并获得期望结果的信心。自我效能在能否成功改变人们长期形成的生活习惯和危害健康行为方面具有很重要的作用。自我效能感不只是个体对自己即将执行的活动的未来状态的一种事先预估，事实上，它直接影响到个体在执行这一活动的动力心理过程中的功能发挥，从而构成决定人类行为的一种近向原因（proximal determinant）。自我效能感是通过若干中介过程实现其主体作用的，如选择、思维、动机、心身反应等。

（二）影响健康行为采纳的因素

健康信念模式认为信念是人们接受劝导，改变不良行为，采纳健康促进行为的基础，人们如果具有与疾病、健康相关的积极信念，他们就会采纳健康行为，改变危害健康行为。在健康信念模式中，健康行为的采纳与下列因素有关：

1. 对危害健康行为及其不良健康后果的认知

认识到不良行为的严重危害性包括患病、残疾、死亡等临床后果和失业、影响家庭生活等社会后果。当个体相信自身生活方式对疾病或不良健康后果有易感性，该后果具有严重性，个体才能感到不良生活方式对自身的威胁，进而才有可能采取健康行为。个体对疾病易感性和不良健康后果严重性的评价越高，采纳健康行为的可能性越大。

2. 对健康行为的益处和障碍的认知

对健康行为的益处的认识是指个体相信采纳健康行为确实有好处，如个体相信增加体力活动确实可以预防很多疾病；吸烟确实与多种疾病有关，戒烟可以减少自己对很多疾病的易感性等。对健康行为的障碍的认知是指个体认识到采纳健康行为中还面临着一些障碍，如时间花费、经济负担、心理障碍等，并找出相应的克服办法。对健康行为益处的信念越强，采纳健康行为的障碍越小，个体采纳健康行为的可能性越大。

3. 对自我效能的认知

自我效能即正确评价和判断自己的能力，通过自身的实践，或是他人的实践经验，或是接受他人的指导，相信自己有能力改变不健康的行为并获得预期的结果。

（三）健康信念模式与体力活动行为改变

健康信念模式认为：人们只有具备了一定水平的健康动机和健康知识，或认为自己易于受某些健康问题的侵扰，或认为环境条件对健康是有威胁的，或相信某种健康行为的效能及采取这一行为没有什么困难，才有可能采纳有益健康的行为。从这个理论分析，要让人们采纳积极健康的生活方式，必须加强运动健身知识的宣传，推行科学的体质测评和制定合理的健身指导计划，使人们认识到体力活动或体育锻炼对健康的促进作用，并且积极活跃的生活方式可以从日常生活的一点一滴做起；另一方面宣传静坐少动生活方式对机体的不利影响，容易侵害他们的健康，从而督促他们进行体育锻炼，自觉增加日常体力活动。

健康信念模式属于一种价值期待理论，该理论在实践中已得到广泛的应用，理论也在实践中得到不断地充实、完整。但是仍有些学者认为简单地按照这个理论模式，通过改变信念因素从而改变行为，往往不成功，还必须借助改变影响信念和行为养成的其他因素，如完善的卫生保健系统、制度化的健康体检与体质监测指导系统等，才能最终达到健康干预的目的。

二、跨理论模型

（一）跨理论模型的理论要点

跨理论模型（Transtheoretical Model，TTM）的内容架构分为4大部分：①变化阶段；②变化过程；③自我效能；④决策平衡。跨理论模型的四个组成部分形成了三个维度的变化：变化阶段、变化结构和变化水平。目前在运动科学领域中的很多研究都是应用或检验跨理论模型中的第一个维度——变化阶段。变化阶段是跨理论模型的核心，因此跨理论模型也称为阶段变化模型。

跨理论模型或阶段变化模型结合了个人当前的生活方式和坚持或改变当前生活方式的意愿。依据这种模式，个人行为或生活方式的改变需要经过一系列准备阶段。研究者们经过实证分析提出了行为改变的五个阶段：即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、保持阶段。以跨理论模型为基础的干预运用了个体化方案的概念，去改变个人生活方式。

阶段变化理论认为，人的行为改变必须经过的几个阶段，是一个完整的心理发展过程。处于不同的行为改变阶段，人们有不同的心理需要，健康干预应针对其需要提供不同的帮助，以促使干预对象向成功采纳健康行为的下一阶段转变。以下为不同阶段的行为特征及健康教育的主要任务：

第1阶段：前意向阶段。干预对象对存在问题尚无了解，对行为的改变毫无思想准备。这一阶段的干预策略应当是提供健康信息，提高认知水平；

第2阶段：意向阶段。干预对象此阶段已意识到自身存在的健康问题，对问题引起关注，但对行为改变还犹豫不决。这一阶段的干预策略应当是提高认知水平，激发行为改变的动机；

第3阶段：准备阶段。此阶段干预对象已形成积极的态度，做出承诺改变行为。这一阶段的干预策略应当是提供方法或技能，鼓励尝试，并提供必要的环境支持；

第4阶段：行动阶段。此阶段干预对象已经采取新的行为。干预策略应当是支持鼓励，加以强化，以及提供必要的环境支持。

第5阶段：维持阶段，即行为巩固阶段。应继续提供支持，不断强化，预防不良行为复发。

（二）跨理论模型与体力活动行为改变

1. 变化阶段（stages of change）

在20世纪90年代早期，Macus等开始应用跨理论模型（TTM）对体力活动进行研究，并逐渐显示其实践价值。如澳大利亚全科医生对悉尼西南区人群体育锻炼行为干预中成功应用这一理论对处于不同健康状况的人群制定了相应的干预方案。群众体育工作中对人群的体育锻炼行为干预亦需针对不同人群提出不同的干预目标和干预方案。针对于体力活动行为，行为改变的阶段表现为：

（1）前意向阶段（pre-contemplation）：个体静坐少动并且没有任何愿意开始改变的意向。他们没有认真地思考在接下来的6个月中体力活动水平改变的问题或者是否有改变的需要。

（2）意向阶段（contemplation）：仍然静坐少动，但是已打算在未来6个月中开始有规律的体育锻炼。

（3）准备阶段（preparation）：开始有意识地增加体力活动，不过活动水平较低，未能达到获得健康效益所需的活动量（如每周至少3次，每次至少30分钟）。但是他们打算未来的30天内加大体力活动量。

（4）行动阶段（action）：已经进行推荐水平的体力活动至少6周。在这个阶段行为改变的动机很足，感知到的效益大于感知到的障碍。然而，这也是最不稳定的阶段，个体回退到以前阶段的风险最大。

（5）保持阶段（maintenance）：坚持有规律的锻炼至少6个月。锻炼行为已经建立，回退的风险低。

在实践中，必须根据个体所处的不同的行为改变阶段，采取不同的干预手段。例如，对于处在前意向、意向阶段的个人而言，采用认知干预效果较佳。而行为干预策略更适合处在准备或行动阶段的个体。促使人们从前意向阶段转变到意向阶段的关键便是利用相关的信息吸引它们的注意力。应该加强对运动效益的信念，健康风险评估和体质测试也是有效的干预方法，往往能够增强人们的运动意向。

对于处在准备阶段的个人，干预的目的就是促使他们采取行动。媒体宣传和相关信息的传播能够增加他们的运动知识，改变运动态度，增加运动意向，进而促使他们开始进行运动。

处在行动阶段的个体退出运动方案的风险仍然较大。在这个阶段社会支持非常关键，如及时的健身指导、足够的时间保障、科学的损伤预防措施等。从行动阶段向保持阶段，个体退出活动方案的风险降低、自我效能不断提高。此时，如果对个体重新评估积极参加体力活动的效应、调整应对生活事件的策略等，干预往往会更加有效。社会支持、自我激励、自我管理和回退预防技能对于保持运动习惯也是很有必要的。

2. 决策平衡（decisional balance）

对改变行为获得的效益和付出的代价进行比较，包括成本和效益分析。如体力活动行为改变中，行为人坚持规律的体力活动带来了身体健康状况的改善与体质水平的提高，但是同时需要放弃在家看电视的享受和与朋友一起应酬的机会，还需要一定的经济投入。

效益（benefit）是指改变行为所获得的好处；成本（costs）指改变行为所花的代价。行为人在决定行为是否坚持时，会权衡效益与所付出的代价，做出决策。

3. 自我效能（self-efficacy）

指采取行为的信心和克服障碍的能力，包括自信心和诱惑。自信心（confidence）是指相信自己在面对各种挑战时，都能采取一种健康行为。诱惑（temptation）是指诱使人们放弃健康行为的各种挑战。如肥胖者减重过程中必须对自己坚持参与体育锻炼有足够的信心，而且能够抵制各种美食和静坐少动生活方式的诱惑。

4. 变化过程（processes of change）

描述行为改变中心理变化的过程。包括提高认识、缓解紧张情绪、自我再评价、环境再评价等。

（1）提高认识（consciousness of raising）：指发现和学习新知识，新观念，向支持健康行为的方向努力。

（2）缓解紧张情绪（dramatic relief）：指伴随着不健康的行为而产生的负面的情绪，如恐惧、焦虑、担心等，这种情绪体验有利于促使个体采取适当行为来减少这些不良刺激的影响。

（3）自我再评价（self-reevaluation）：指认识到作为人的本性来说，行为改变是其重要的一部分。

（4）环境再评价（environmental reevaluation）：指意识到自己周围的环境中，存在着不健康行为的负面影响和健康行为的正面影响。

（5）自我解放（self-liberation）：指在建立行动信念的基础上做出要改变行为的承诺。

（6）寻求帮助（helping relationship）：指在健康行为的形成过程中，向社会支持网络寻求支持。

（7）逆向制约（counterconditioning）：指认识到不健康行为的危害，选择一种健康行为去取代它。

（8）应变管理（contingency management）：指增加对健康行为的奖励，减少对不健康行为的鼓励。

（9）刺激控制（stimulus control）：指消除不健康行为的促发因素，增加健康行为的促发因素。

（10）社会解放（social liberation）：即意识到社会风尚的变化在支持健康的行为。

人处在不同阶段，以及从一个阶段过渡到下一个阶段时，都会有不同的心理变化历程。为保证行为干预的有效性，干预者必须了解目标人群的行为阶段分布，确定各阶段的需求，然后采取有针对性的措施帮助他们进入下一阶段。在第1、2阶段，重点应促使目标人群进行思考，认识到危害健康行为的不良后果，权衡改变行为带来的利弊，从而产生改变行为的意向、动机；在第3阶段，应促使其作出决定，找到替代危险行为的健康行为；在第4、5阶段，应促成环境的改变来消除或减少危害健康行为的诱惑，通过自我强化和学会信任来支持行为改变。如干预不理想或不成功，目标人群会停滞在某一行为阶段甚至倒退。

三、自我效能理论

自我效能理论是社会学习理论体系的重要组成部分之一，也是一般学习论观点的逻辑产物，其基本特征是强调主体因素对人类学习的必要性及其对人性潜能发挥的决定性。自我效能理论作为一个单独的理论是Bandura于1977年首先提出的，他认为影响行为改变的不同因素的相互作用中，最为关键的就是自我效能，即有能力成功完成行为的信念。

自我效能理论包括效能期望（efficacy expectation）、结局期望（outcome expectation）和结局观（outcome value）。效能期望是指一个人能成功履行某一行为的信念；结局期望是指成功履行预期行为必将导致期望的结局；结局观是指对期望结局重要性的认识。从自我效能理论分析体力活动行为改变，就是让人们形成有能力完成并达到预期结果的信念，从而进行体育锻炼。可以采取的方法是加强科学健身的宣传，使人们愿意参与到体育锻炼中；对居民健身进行科学指导，从而成功地完成某些体育锻炼的项目，增强效能感。

四、计划行为理论

计划行为理论自20世纪90年代提出以来在各个领域得到了广泛的应用，在体力活动与健康领域经多项研究证实它能较好地预测人的行为。该理论认为体育锻炼为自愿行为，强调态度和动机的作用，并考虑了客观环境的作用（主要体现在主观规范及行为控制感两个因素之中），如来自配偶、亲友、榜样的社会支持以及锻炼的物质条件。因此，要激发身体锻炼的机制，需要正确的锻炼态度和必要的社会支持系统。

计划行为理论认为对行为的态度、主观规范和行为控制感决定行为意向，同时行为控制感也能直接影响到行为。态度越积极、主观规范和行为控制感越强的个体，行为意向就越强，执行某种行为的可能性越大。主观规范是指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的社会压力，即个体感觉到的他人对其执行或不执行某行为的期望。它反映的是重要他人或团体对个体行为的影响。因此，在体力活动促进项目中，首先要让目标人群建立正确的健身态度，并且为他们创造一定的体育锻炼环境和氛围，从而激发人群对体育锻炼的意向，进而采取行动。

五、群体动力论

群体动力论是侧重内部互动作用的一种小群体理论。包括群体规范、群体凝聚力、群体压力等。它由Lewin在20世纪30年代首先提出。Lewin认为，群体是一个动力整体，群体中每个人的活动、相互影响和情绪的综合，构成群体行为的动力。群体动力论的主要意义是：启发人们从内因的角度去考察和研究群体行为的产生和发展规律；从群体成员间的关系以及整个群体氛围中去把握群体行为的变化过程；使个体、群体和社会三位一体的关系得到逐渐认识；促进了小群体研究重点的转化；并在心理学和社会学之间架起了一座桥梁。这一理论应用于那些具有共同生活背景或价值观的人群，如社区老年人、职业人群等，他们体育锻炼习惯的形成，往往受周围“同质”人群的影响。

2007年我国群众体育现状调查结果表明，人们参加体育锻炼更多的是与同事、朋友一起，因此，体育锻炼行为具有很强的群体性特点，将群体动力论的观点用于促进职业人群工作场所或业余时间体育锻炼的健康促进规划设计中，具有现实意义。

六、行为回退预防理论

（一）回退预防模型

迄今，大部分的理论模型都能够应用到行为改变的形成和保持上，回退预防模型的焦点主要集中在自控能力的维持上。回退预防模型的目标是帮助那些尝试改变行为的人们有效应对促使它们回到以前的行为模式的环境或状况。Marlatt和Gordon最早设计该模型以促进人们克制高频次的、违背社会期望的成瘾行为（例如吸烟、药物滥用等），后来该理论模型也被用来指导改变体力活动行为。在该模型中，体力活动行为变化的维持主要关注个体从认知和行为上应对回退的能力。

（二）回退预防的要素

1. 识别高风险环境

回退起始于高风险的环境，此种环境容易使个体对坚持行为改变的能力产生自我怀疑。而充分的应对高风险环境的技能能够增加自我效能、降低回退的风险。应对技能不足或缺乏将导致自我效能的降低和回退风险的增加。

2. 弹性目标设置

“规则”越严厉，“缺席”现象就会越明显，回退风险越高。例如，某项体力活动促进项目中，制定的体育锻炼方案是每周训练5次，每次在早上6点开始，持续50分钟，迟到10分钟即被视为“缺席”，对“缺席”的感知可能会导致破堤效应，该种效应拥有认知和情感成分，包括认知上的不和谐（行为和认识不一致）。例如，“缺席”行为并不与锻炼行为控制感的自我效能相匹配。破堤效应的认知成分还包括“全或无”认识，例如，规定自己不成功便成仁，这会增加自己情感上的压力。破堤效应的情感成分包括对失败的认识、自责、自尊降低、负罪感增加等，而这些都对锻炼行为阶段的回退起到了推波助澜的作用。表4-2列出了行为回退预防的要素。

3. 纠正生活方式失衡

生活方式失衡的主要原因就是“应该做”的事情优先于“想要做”的事情，而这也容易导致个体行为的回退。如某人以牺牲自己想做的事情为代价去做很多应该做的事情，往往会感觉受到约束，此时，放纵自己的愿望就会增加。如果能将体育锻炼成为积极活跃生活方式的一部分，成为想要做的事，而不是一种约束，回退的风险就会降低。

回退预防模型早期主要是针对高频、非期望的成瘾行为的戒除，对于成瘾行为的回退现象比较容易界定。而体育锻炼属于低频、期望实现的行为。因而运用回退预防模型时，需要对行为回退作出界定，比如每周体力活动降低到何种水平属于回退。

回退预防训练中一种常用的训练方式便是有机会的行为回退，该方法是指在有控制的条件下个体在短期内自愿重拾以前不期望的行为，而该种方法似乎不适用于运动行为。有计划的回退对于获取新行为而言不是一项好的策略，尤其是在行为改变的早期阶段。回退预防中的其它策略还包括识别高风险环境因素，设置弹性目标等，这些方法都已成功地应用到了运动干预中来。