第8章 循琢系统疾病的护理(2)

（七）加强病情观察

由于老年人生理功能的改变和老化，使其临床表现不够典型或被其他疾病症状所掩盖，应引起重视。如阵发性夜间呼吸困难是老年人心血管病患者常见的症状，不少患者对此已习惯，能耐受短时间的缺氧，所以在轻度发作坐起后呼吸困难渐缓解，就不愿麻烦他人，此时护士应重视预见性护理，要耐心、细心地询问，给予高枕卧位，吸氧或按医嘱给利尿剂、解痉剂或镇静剂；咳嗽多在活动时或夜间平卧时为重，休息或坐起后减轻，可能为肺循环淤血，肺毛细血管血量和压力增高引起。咳血痰可能为肺动脉高压引起支气管内膜微血管破裂所致。因此，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一，常出现于心力衰竭其他征象之前；心率增快可能是心功能不全的先兆，如心率加快超过平时20次/分钟以上并伴有呼吸困难者，应做早期心力衰竭的处理。如有房室传导阻滞或用洋地黄制剂的患者不能采用以上标准，应做全面观察；头晕、疲乏无力，常是老年人心力衰竭首发症状，甚至出现神志恍惚、反应迟钝等，应引起重视；上腹胀痛、肝区隐痛或恶心、呕吐等消化道症状出现时，常是右心衰早期表现。有时出现上消化道出血，使心血管症状不明显；心脏病患者如有颈静脉搏动增强或下肢轻度水肿，或夜尿增多及体重增加，常是右心衰的早期表现。护士应特别注意观察患者的意识，定时巡视病房，了解患者的生活习惯及性格特点，随时发现患者可能出现的意识障碍表现，及时报告医生进行处理。

（八）控制感染

老年心力衰竭反复发作多为感染诱发加重。护士应严格执行无菌技术操作。加强病房管理，做好室内空气消毒。使用抗生素观察用药后反应、疗效、不良反应等。对咳嗽咳痰多的患者要经常协助患者翻身拍背，对病重体弱痰液黏稠者可给予雾化吸入或吸引器吸痰，避免坠积性肺炎的发生。对氧气湿化瓶及管道应严格消毒后晾干备用，干燥保存，使用中的氧气湿化瓶每天消毒，湿化液每天更换灭菌水。

（九）重视宣传教育

忧虑和沮丧、愤怒和挫折是常见的加重身体疾病的行为方式，常可加重心衰，应采取措施使其摆脱这些因素。疾病的复发、活动的限制、某些药物的不良反应，都易使患者产生失望情绪。通过恰当的宣教，往往会使疾病好转。尤其是根据老年患者的生理特点，更需要做耐心细致的健康教育和指导，必要时教育陪护人员。如避免诱发因素，秋冬季节转换时要预防感冒，及时添加衣服；指导注意调整自我心态，学会放松技巧和用情绪转移达到心境平和，情绪平稳不要大起大落过于激动；详细说明活动量和每日应保持的睡眠时间及如何遵医嘱应用安眠药，体力劳动不要过重；详细交代各种药物名称、作用、剂量、不良反应及随意停药或乱用药的危害；做好皮肤护理，自我监测，定期复查，若有明显不适时需要随时复查。目的是提高自我保健意识，建立正确的遵医行为，提高生活质量，预防心力衰竭的发生。

四、冠心病合并心衰患者支架术后的护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者由于冠状动脉严重狭窄或闭塞，导致心肌重构，心脏扩大，心功能不同程度下降。但由于缺血坏死区内有不同程度的存活心肌（冬眠心肌、顿抑心肌和伤残心肌）。如能及时实施经皮冠状动脉介入治疗术（PCI），开通病变血管，可不同程度的挽救这些存活心肌，使心功能得以保存或改善。心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同日出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。

1.术前准备患者入院后，护理人员应立即快速、准确地全面评估患者的症状、生命体征、心理状态等，给予氧气吸入（3～4L/rnin），描记18导联心电图，采血查心肌酶、凝血酶原时间、血常规、电解质、肝肾功能等，使患者尽快进入导管室，尽早实现心肌的早期再灌注，减少并发症的发生。患者术前嚼服肠溶阿司匹林300mg，波力维600mg，左侧肢体建立浅静脉留置通道。采用右桡动脉造影，常规给予右桡动脉处术前备皮，做好青霉素、利多卡因和泛影普胺过敏试验，做好心电、血压监测，观察有无心律失常和心源性休克。

2.护理干预

（1）监护与急救。患者入科后病情危重，口唇发绀，端坐呼吸。①心电监护：迅速连接心电监护，观察心率、心律变化。②迅速建立有效静脉通路。③立即给予对症处理：30%乙醇湿化吸氧，双腿下垂，应用急救药品使患者症状很快缓解。④积极配合抢救。⑤正确使用电除颤：防止多次电击造成患者皮肤烧伤。

（2）PCI、临时起搏器及IABP术。术中发生室速、阿斯综合征，反复电除颤、胸外按压，患者意识丧失，行气管插管。①患者回CCU病房，严密心电监护，术后密切观察血压、脉搏等情况，密切关注心律失常，及时发现问题。②急性血管闭塞的护理：术后观察患者有无胸闷、胸痛症状，如有异常变化，立即通知医生。③抗凝、抗血小板治疗期间的护理：注意患者有无出血倾向。④临时起搏器护理：防止起搏器导管的扭曲、折断，进行严格遵守无菌原则。⑤IABP术后护理：压力监测，监测术侧下肢动脉搏动情况，IABP鞘管的护理，护士应每班检查，各管道相连是否紧密，有无扭曲、打折、脱位，应用肝素7500U加入500ml加压生理盐水中，加压每小时挤捏一次，以保证中心腔通畅。

（3）射频术后的护理。由于穿刺及插管可引起出血或栓塞、气胸、心包填塞、完全性房室传导阻滞等并发症，应仔细观察症状。

（4）生活护理。患者长期平卧位，应用气泵床垫，以避免患者发生褥疮，加强营养支持。每日记录24小时出入量。口服中药，以增加食欲。

（5）拔除鞘管后局部出血的预防和护理。压迫不当、止血后肢体移动及抗凝药物应用皆可引起穿刺部位再出血。因此，应向患者解释清楚术侧肢体制动的必要性，防止术区关节屈曲移动。术时由于患者血压下降等情况而不能拔除鞘管的患者，在4～6小时后可拔除。拔出时手放在穿刺口上方2～3cm处，触摸到动脉搏动，按压的同时，缓慢拔除，并立即按压10分钟以上，按压力度以能触摸到指动脉搏动为标准。压迫止血后，以无菌纱布卷及弹力绷带加压包扎6小时，病随时观察有无出血情况。术后临时安置起搏器的患者，待心率恢复后，观察1～2小时后，可拔除，拔除方法同动脉鞘管拔除法一致，按压10～15分钟后，盐袋压迫6小时。盐袋必须固定好，并告知患者术肢制动24小时。

（6）心理护理。护士及时了解患者的病情变化，和患者沟通，用娴熟的护理操作，耐心的生活护理，积极的配合抢救，取得患者信任，帮助其建立战胜疾病的信心。支架植入后最重要的并发症是急性、亚急性血栓的形成，一般发生在支架植入后24小时至2周内。患者情绪紧张是冠状动脉痉挛的主要诱因，而持续剧烈的冠状动脉痉挛可导致支架内血小板聚集、血栓形成或血管闭塞。因此，术后须严密监测凝血酶原时间，加强抗凝治疗。

（7）健康指导：术后指导患者坚持按医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝剂12～18个月，每周复查凝血酶原时间并调整药物剂量，同时应注意患者有无出血倾向。早期的康复治疗能降低患者的死亡率。

3.体会急诊PTCA加支架术能早期、快速开通阻塞血管，回复前向血量，患者卧床时间短、恢复快，明显降低死亡率。但是由于该项技术风险较高，手术必须在患者入院2小时内完成，对医护人员的技术要求很高，因此，快速的术前准备、术中的密切配合、术后的严密观察及护理是治疗成功的重要保障。

五、心脏再同步化治疗慢性心力衰竭患者的护理慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种心室功能障碍和神经内分泌调节异常导致的肺静脉充血、运动耐力和生存期降低的临床综合征，是近年来发病率和流行性很高的心血管病症。心脏再同步化治疗（ccrdiac esynchrenization therapy，CRT）是通过置入左室及右室电极同时起搏左、右心室，恢复心室同步收缩的一种治疗方法。循证医学已经证实CRT治疗顽固性心衰可提高生活质量、降低心衰再住院率以及降低病死率。

1990年奥地利学者Hochleitnei首次提出使用双心室起搏及缩短AV间期可改善心功能，开启了起搏治疗心衰的新时代。2005年欧洲和美国的心衰治疗指南，将心室再同步化治疗心衰作为具有A级证据水平的I类适应证。2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组也提出了心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议，遵循这些指南和建议，越来越多的CHF患者得到了CRT的治疗并从中获益。心脏再同步一心力衰竭研究（CAREHF）表明，与仅用药物治疗相比，CRT治疗使患者病死率和心血管疾病住院率下降37%，使病因病死率的相对风险降低36%。

1.术前护理术前描记心电图，行心电监护，密切观察心律、心率的变化，注意P波及QRS波群形态和时限的变化，并做好记录，以便与术后对比。协助患者完善心脏彩超、肝肾功能、凝血时间、乙肝六项等术前相关检查或化验。手术区备皮部位包括双侧锁骨下静脉、颈静脉、腋静脉。由于CHF患者的冠状静脉开口和走行变异较大，左心室起搏电极导线安置技术复杂，位置确定困难。为防止术后因卧床不习惯导致排尿、排便困难，术前2天开始训练患者在床上练习大小便。训练术后肢体制动：术后为防止电极脱位与出血，需平卧48小时左右，术前即应训练、指导患者正确地肢体活动。指导患者做屏气、咳嗽训练，便于术中配合。调整饮食结构，给予高蛋白，富含维生素、粗纤维的易消化食物，预防便秘。评估患者心功能状态，包括心功能分级、血流动力学变化、射血分数、运动耐量、步行和生活质量、明尼苏达生活质量评分等。对心功能m～iv级的患者积极给予药物干预，尤其是不能平卧的患者，争取将心功能改善至n级，再择期行起搏器植入手术。术前5天停用抗血小板聚集药物，避免术中囊袋渗血，导致囊袋感染。

2.心理护理患者病情反复，生活质量低下，长期服药效果差，对治疗失去信心。而CRT是一项介入新技术，患者了解较少，对其治疗效果持怀疑态度，有的患者因为治疗费用昂贵而顾虑重重。在术前及时与患者及家属沟通，认真倾听其主诉，尽快稳定他们的情绪，给予心理疏导。介绍心衰治疗的新进展，讲解CRT的原理、方法，手术的安全性与效果，手术前后的注意事项等。并向患者介绍一些治疗成功的病例。充分调动患者的积极性，使患者增强信心，主动配合治疗。文献报道，1例患者曾出现“心律失常风暴”，这类患者由于心理不接受异物，使交感兴奋性增强以及电击治疗后恐惧等原因使术后恶性室性心律失常发生明显增多。有研究显示，对外科手术患者，有家庭成员支持者焦虑程度相对较低，所以指导家属在各方面支持患者，让其体会到家庭的温暖。

3.术中观察

（1）密切观察患者的意识及生命体征变化。术中患者的意识始终是清醒的。注意观察患者的心率、心律变化，在电极植入的过程中可能会出现室性早搏或非持续性室性心动过速，重度心衰患者还可能会演变成持续室速、室颤。观察患者有无心衰症状加重现象。由于患者长时间平卧，术中使用造影剂，以及各种导管在心腔内的操作等，容易发生急性左心衰。对待患者应关心体贴，加强人文关怀，尽量运用肢体语言关心患者，当患者出现不适时，应认同其感受并鼓励患者坚定战胜疾病的信心。

（2）密切观察患者血压情况。了解有无低血压的发生，如发生低血压需排除是因为心脏压塞引起，还是使用血管扩张剂引起，以便对症处理。

4.术后护理

（1）心电监护。冯建华等主张术后连续心电监护2～3天，每日描记全导心电图1次，以了解起搏器的感知、起搏功能和起搏器的工作方式。双心室同步起搏具有特征性的心电图，密切观察QRS波形和时限。I导联是否存在Q、q、Qs波形是判断双心室起搏的一个有效指标，将QRS时限与术前比较有无缩短。