第6章 呼吸系统疾病的护理(4)

3.护理方法在常规护理基础上予以护理干预，具体方法如下。①行为干预：病室应通风良好，定期消毒，保证安静，舒适，光线亮度适宜，避免噪声或强光刺激，以免影响患者休息；患者的被子重量要适宜，以免因过重妨碍患者的呼吸、休息；对于急性期患者，应保持绝对安静，避免任意搬动，保证卧床休息，治疗与护理尽可能同时进行；限制亲属探视次数和时间，以保证患者休息质量和情绪稳定；保持老年患者鼻、咽、口腔及身体清洁，鼻腔用清水清洁，口腔根据患者口腔内pH值情况，选择合适的漱口液清洁，3次/天，且每天为患者擦澡，衣服、床单要勤换，以保证身体及皮肤的清洁、舒适。②心理干预：AP老年患者多应自身病况严重、长期卧床，存有抑郁、焦虑、害怕，甚至恐惧等不良情绪，常影响其治疗配合度，因此护理人员应告知患者病症的相关知识，让其正确认识自身状况，以帮助消除不良情绪；予以更多的关心，与其交谈的过程中应注意观察患者情绪、行为，通过判断其心理状态予以恰当的疏导；告知家属多予以患者关心和支持，指导家属疏导情绪的方法，告知其探视期间实施，以助于改善患者不良情绪，增加治愈信心和治疗配合度。③体位干预：体位的选择对于患者的睡眠、进食及消化都有帮助作用，进食、睡觉应选择头稍抬高的半或右侧卧位，以避免口腔分泌物反流入气道；视患者病况，可于鼻饲进食时及后1小时，为其适当抬高床头，角度以30°～45°为最佳，以便于借重力加速胃排空内容物，减少向食管反流的量，避免因食物逆流并发误吸。④吸氧干预：部分患者的血氧浓度过低，予以吸氧治疗，但氧气流量的调节至关重要，护理人员必须定时为患者行动脉血气分析，以随时调整氧流量，避免因氧流量过快，致氧浓度过高，并发C02潴留，且注意适当低的氧流量有助于改善缺氧状况。⑤排痰干预：嘱咐患者少量多次饮水，以助于湿润食道，稀释痰液；视患者病况予以不同排痰方法，若患者能主动配合，可鼓励并指导其多做有效的咳嗽、咳痰动作，指导其深吸气后屏住气再用力咳嗽，以助于排除气管深部的痰液，若患者神志不清，应每隔2小时叩背、翻身1次，必要时可借助于吸痰器排痰；观察患者痰液的量、颜色、黏稠度等情况，以调整用药方案。⑥饮食干预：进食应以蔬菜、水果等高维生素的食物为主，注意以细、软为宜，尽量避免米饭、糕点等吞咽困难的食物；每次进食时，以1汤匙量为宜，放入患者口腔健侧，并用匙背轻压其舌部以下，以助于刺激吞咽；进食过程中，适量饮水，要喝，避免用吸管，以防止液体流入气道；胃管鼻饲患者，进食前30分钟应为患者翻身、叩背，以助于排尽痰液，进食时及后30分钟，避免上述动作，进食原则是少量多餐，鼻饲温度应控制在38°C左右，量为250ml/次，时间为1～2小时。

老年AP患者，往往因基础疾病多，此症临床表现不明显，导致一旦发病病况严重，死亡率高，因此护理人员仅行常规护理并不够，本组同时实施护理干预。护理人员在密切关注老年患者各项生命体征变化的同时，予以行为、心理、体位、吸氧、排痰、饮食护理干预，行为干预是治疗和护理的基础，有助于保证患者的心情；环境应保证清洁、安静、舒适、温暖；心理干预可帮助排除患者的不良情绪，增加治疗配合度，可由家属与护理人员配合实施；体位干预有助于改善患者的睡眠、进食及消化，多取头稍抬高的半或右侧卧位；吸氧干预有助于防止如C02潴留等并发症的发生，注意根据动脉血气分析结果，及时调整氧气流量；排痰干预可帮助患者排除气管深部的痰液，抑制真菌衍生，降低误吸的发生率，保证患者呼吸顺畅；饮食干预是疗效的保证，正确的饮食可帮助消化，减少胃管残留内容物量，降低呛咳的发生率。有效的护理干预可提高老年患者治愈率，改善其预后，降低死亡率，值得研究推广。

（四）呼吸机相关性肺炎的护理

机械通气作为危重患者抢救的主要措施之一，在临床特别是重症监护室（以下简称ICU）内得到广泛应用，但在使用机械通气的危重患者中呼吸机相关性肺炎（VAP）具有很高的发生率和死亡率。VAP是指患者接受机械通气48小时后所并发的肺实质感染，在我国VAP有43.1%的发生率，死亡率高达51.6%，是机械通气过程中最严重的并发症之一，也是机械通气患者撤机困难的主要原因。

1病因及发病机制

（1）患者自身因素。机械通气患者多患有糖尿病、冠心病、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外等基础疾病，多处于卧病在床、意识模糊甚至昏迷状态，营养摄入障碍，身体呈高分解代谢状态，极易被细菌感染，感染不易控制，病程迁延发展为重症肺炎。

（2）人工气道的建立。人工气道建立后，上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫功能丧失，呼吸道失去保护屏障，病原体可直接进入下呼吸道，所以气管插管及气管切开成为VAP最重要的易患因素之一。而且，气管切开VAP发生率较气管插管者更多，首先因为气管切开改变了正常呼吸道途径，使气体湿化不充分，呼吸道分泌物增多，切口感染程度相对严重，并且长期用纱布覆盖，有利于细菌繁殖，增加肺部感染。

（3）院内交叉感染。ICU室内空气中致病菌多浓度高，空气消毒不彻底，医护人员无菌技术操作不当，感染控制措施执行不严格等很容易导致外源性VAP发生。

（4）其他。口咽部细菌的定植和误吸，胃肠道细菌移位和反流，以及吸痰无菌操作不当，也是引发VAP的主要原因。

另外，临床上广泛使用抗生素对菌群也起到选择耐药菌，淘汰敏感菌的作用，导致致病菌大量繁殖，耐药菌增加，致抗生素治疗效果不佳为VAP发生及导致患者死亡的又一原因。且广谱抗生素的大量联合使用使条件致病菌增殖占优势，耐药性增加，造成菌群失调，真菌的感染率上升。

2.护理对策

（1）机械通气的管理。患者上机期间，应根据血气分析结果及时调整呼吸机模式及各项参数，每日评估病情变化，提供是否可以撤机和拔管的依据，减少插管天数。

（2）妥善固定气管插管。随时检查气管插管深度，记录外露长度及固定情况，听诊双肺呼吸音是否均匀，避免气管插管移位、堵塞，保持气道通畅。

（3）体位及气道湿化。如无禁忌协助患者取半卧位，床头抬高30°～45°，以减少口咽部分泌物吸入。定时翻身、拍背，利于痰液引流。开启呼吸机加温湿化器，以利痰液松动和稀释，易于排出。痰液黏稠者，可遵医嘱给予气管内滴药及雾化吸入治疗。

（4）减少口腔细菌定植。加强口腔护理，每日3次。根据口腔pH值选用口腔护理液，PH值低者用2%碳酸氢钠，pH值高者用2%～3%硼酸液，PH值中性者用1%～3%双氧水（过氧化氢）或生理盐水。及时吸净口鼻腔内分泌物，保持口腔清洁干燥。

（5）预防和减少误吸。①呼吸机管路中的冷凝水含有大量致病菌，应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面上。任何情况下，如需要离断管路、变换体位或处理冷凝水时都不能使冷凝水倒流进入气道，引起患者误吸。②鼻饲时床头摇高30°～40°，并至少保持1小时。定时回抽胃液，当胃内容物大量潴留或腹部听不到肠鸣音时，应停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎，甚至窒息。

（6）正确有效的吸痰。①一般情况下每1～2小时吸痰一次，如遇患者咳嗽或呼吸有痰鸣音时应及时吸痰。拔除气管插管或放松气囊前，要充分洗净口腔及咽部的分泌物。吸痰时要正确掌握吸痰技术，严格执行无菌操作，注意动作轻柔，吸痰管直径应小于气管插管直径的1/2，并在无负压情况下轻轻插入气管插管，插入深度应比气管插管长4～5cm，由下向上边提拉边吸引，每次控制在/秒以内。②严格掌握无菌冲洗罐与清洁冲洗罐的使用方法，避免二者混用。无菌冲洗罐每4小时更换一次，清洁冲洗罐吸痰后及时处理，保持清洁状态，每24小时更换一次。

（7）预防交叉感染。①长期使用的呼吸机每周更换一次呼吸机螺纹管，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用24小时内制备的冷开水或无菌蒸馏水，每日更换。每天应对呼吸机外壳、按钮及控制面板用75%酒精擦拭消毒一次。呼吸机使用完毕后，其管路、集水瓶、湿化罐应按要求严格消毒灭菌。备用状态下的呼吸机应每2周消毒1次。医务人员接触患者前后要严格遵循六步洗手法彻底洗手。②病室定期进行细菌培养，通风换气每日1～2次，每次20～30分钟。不宜开窗通风时可使用动态空气消毒器进行空气消毒。严格限制人员出入，禁止家属陪伴，探视时要求家属佩戴帽子口罩，穿着隔离衣。

现代医疗条件下机械通气这一治疗手段的广泛应用，使VAP成为机械通气患者常见的并发症之一，VAP的发病率高，治疗困难，又成为机械通气治疗失败的首要原因。基于以上体会，进行有效、得当的护理，对VAP的预防及控制将起到至关重要的作用。

（本章节由张新丽编写）