第4章 呼吸系统疾病的护理(2)
慢性支气管炎早期病变主要在内径<；2mm的小气道，临床症状不明显，常规肺功能测验大多正常，但闭合气量测验可见增大。当炎症蔓延至较大的支气管，在急性加重期，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能测验如最大通气量、1秒钟呼气量、最大呼气中段流速均轻度减低。残气量轻度增加，但肺活量正常。在缓解期，肺功能变化均可恢复正常。并发阻塞性肺气肿后，呼吸功能的损害则大都不可逆转。
部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咳痰，尤以晨起为著，痰呈白色黏液泡沫状，黏稠不易咳出。在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧。痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后，支气管黏膜的迷走神经感受器反应性增高，副交感神经功能亢进，可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展，终年咳嗽，咳痰不停，秋冬加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。
本病早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干啰音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。
单纯型慢性支气管炎，X线检查阳性，慢性支气管炎或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。支气管碘油造影，常可见到支气管变形，有的狭窄，有的呈柱状扩张，有的由于痰液潴留，呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩，支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室，为黏液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断，透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究，不作常规检查。
二、慢性支气管炎的护理
慢性支气管炎是一种常见病、多发病，致病原因是由急性支气管炎未及时治疗，经反复感染，长期刺激造成的。过敏可能是引起慢性支气管炎的重要原因。老年人发病率比较高，患者可能会连续咳嗽数月。因此，提高慢性支气管炎的护理水平，延缓病情发展是非常必要的。
（一）慢性支气管炎的一般护理
（1）环境要求：严格各项无菌操作，避免仪器的医源性感染，室内保持清洁干净，空气流通，定时消毒通风，严格氧气湿化瓶的消毒制度，输氧管专人专用，每日更换。有呼吸道感染的人群及医务人员避免接触，避免患者受凉感冒，以加重病情。
（2）药物治疗的观察和护理：慢性支气管炎最主要是控制感染，按医嘱针对致病菌的类别和药物敏感性合理应用抗生素，密切注意患者的体温和病情变化，耐心倾听患者的主诉。在药物治疗的同时，应注意营养支持，注意痰液的稀化和引流，这是缓解气道阻塞，有效控制感染的重要因素。
（3）饮食护理：一般支气管炎常发于冬春季节，咳嗽痰多，反复发作、迁延难愈，由于病程长，多数患者身体虚弱呈肺气虚体质，是一种消耗性疾病。因此要通过饮食调理适当补充营养，则具有较好的辅助治疗作用。注意充足的热能供给和优质蛋白质供应，提高机体功能。每餐荤素搭配得宜，注重补充维生素和无机盐的绿色叶菜与水果。维生素A的食物有保护呼吸道黏膜的作用。饮食对症择食颇有益处。忌刺激性过强以及太冷、太热的食物，如酒、辣椒等。禁忌吸烟。冬季应补充一些含热量高的肉类暖性食品，以增强御寒能力，适量进食羊肉、狗肉、牛奶等对极度虚寒者可采用。
（4）心理护理：慢性支气管炎患者病情反复发作，其病程较长，并且容易迁延复发，因此，很多慢性支气管炎的患者易出现烦躁、抱怨、不配合治疗等行为。患者心理情绪会直接影响到治疗效果。护理人员要及时观察病情和情绪变化，耐心进行健康护理讲解，使患者了解治疗的必要性，从心理上树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，在合理必要的药物治疗基础上做好患者的心理护理有着重要的意义。
（5）健康教育：帮助患者加强身体耐寒锻炼，随着气温的变化增减衣服，避免着凉，指导患者坚持进行体育锻炼，有利于改善肺功能，辅助呼吸锻炼。腹式呼吸具有增强膈肌活动，增大肺泡通气量，纠正呼吸减速，从而达到改善肺功能的目的。在进行腹式呼吸时，避免用力呼气，呼吸频率要慢，腹式呼吸还应与日常生活结合，要经常练习。同时，避免尘埃和煤烟对呼吸道的刺激，最好戒烟。
（二）老年慢性支气管炎吸入法治疗的临床护理作为一种常见的老年病，慢性支气管炎严重的危害了老年患者的健康，临床上出现连续2年以上，每次发作持续3个月以上，临床的主要症状为咳嗽、吐痰，而且气喘。病理特点主要为支气管腺体增生，黏液分泌增多。该病早期症状较为轻微，一般在冬季发病最重，春季缓解。该病常年存在，严重影响患者的生活质量。并可能引发一系列肺部相关疾病，严重者可危及患者生命。临床上多采用吸入法对该病进行治疗，并指导患者在家中用药，根据本院的临床经验，得到了良好的治疗效果，现总结如下。
采用的治疗方法为超声雾化吸入沐舒坦对患者进行治疗。沐舒坦注射液30mg加生理盐水（雾化量为中挡至最大挡），每天上午一次，7天为一疗程。一般患者治疗1～2个疗程，对于重症患者，可适当延长治疗时间。治疗期间，并未给予患者其他药物治疗。当疗程结束后，辅以氨茶碱、氨溴索等作为日常治疗。
经过2个疗程的治疗，大部分患者均有一定程度的改善。治疗过程中，主要的不良反应为呼吸频率加快、胸闷等。可通过补氧或注射激素进行缓解。
根据结果可以看出，患者的咳嗽情况缓解较好。特别是重度患者均实现症状的减轻或者部分消失。通过2个疗程的雾化吸入治疗，患者的体质也得到了很大的改善（P<；0.05）。
但是该方法对于患者的痰量影响并不是很大。尚需在后续的治疗中，添加部分的祛痰剂进行治疗。
（1）心理护理：本病均由于长时期的急性支气管炎导致，患者得病之后非常痛苦，而由于心情不畅，在治疗过程中又会加重病情。有的患者甚至抵制用药。由于该病为慢性疾病，而该病患者大部分为老年患者，患者家属由于日常工作等原因，又没有足够的时间陪伴患者，导致患者的被冷落心态，从另外一个方面加重了患者的心理负担，对于患者的康复极为不利。这就要求医务人员加强与患者及其家属的沟通。建立良好的医患关系，对整个病情的形成，治疗方案，治疗结果，可能带来的不良反应及并发症等进行详细的描述。加强沟通，是改善患者病情的第一步。使患者能够有良好的心情面对治疗，并加速康复的时间，减轻患者的心理负担及病情。
（2）饮食护理：同一般老年患者，注意高蛋白、高纤维的摄入，保证患者的饮食清淡少油腻，减轻患者的消化道负担，通过饮食加强患者的自身免疫力。同时注意患者水分的摄入，从而加速患者体内痰液的排出，加速患者的康复速度。
（3）用药护理：慢性支气管炎是一个长期的发病过程，而对其进行治疗，也需要长时期给药。这期间，不仅仅要注意慢性支气管炎治疗的相关药物，也需要为防止感染对患者进行一定的抗生素治疗。对于输液的患者，护理方式同一般的护理，但需着重观察在输液过程中患者呼吸的变化。
（4）呼吸道护理：由于长时期支气管发炎，导致患者的整个呼吸道充血、干燥，需要不断补充大量的水分，以气雾剂的方式喷入。同时由于不断的过度呼吸，患者的呼吸道干燥，从而导致其中痰液黏稠。此时需要对呼吸道进行两方面的护理：对患者呼吸道内的痰液进行清除；不断保持患者呼吸道的湿润。为了降低患者呼吸道内的痰液，需要尽量使患者的呼吸道保持湿润，加速痰液的排出，加强叩背和经常变换患者体位，借助震动作用促进痰液从细小支气管引流到大气道，利用重力作用排痰。当患者出现痰液积攒过多的时候，需要对患者进行机械吸痰处理，防止出现危重病情。对于呼吸道湿润的护理，可通过吸入法得以实现。临床上常用生理盐水加入各种治疗药物进行喷雾治疗。采用的治疗药物为沐舒坦，取得了良好的治疗效果。在治疗过程中，护理人员必须严密监控患者的各项身体指标的变化。并指导患者以深且慢的方式进行吸入给药，为防止患者出现呼吸急促，吸入的频率不宜太快。在此过程中，必须严密检察患者的痰阻及缺氧状况，当出现问题时，必须停止吸入，进行相应的调整。针对患者不同的发病期，需要对患者进行相应的治疗。并配以精心的护理，可以使患者在治疗的过程中改善病症，提高生活质量。
§§§第四节肺炎
一、概述
肺炎由可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。
细菌性肺炎采用适当的抗生素治疗后，7？10天之内，多可治愈。
病毒性肺炎的病情稍轻，药物治疗无功效，但病情持续很少超过7天。
医学上对肺炎进行了分类：
分类方法的依据是病原体种类、病程和病理形态学等几方面。
（1）病理形态学的分类：将肺炎分成大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎及毛细支气管炎等。
（2）根据病原体种类分类：包括细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。另外还有真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
（）根据病程分类：分为急性肺炎、迁延性肺炎及慢性肺炎，一般迁延性肺炎病程为1～3个月，超过3个月则为慢性肺炎。
小儿肺炎有一定年龄特点，通常婴儿易患由细菌或病毒感染引起的支气管肺炎、毛细支气管炎，而学龄儿由于抵抗力增强，已具有使病变局限的能力，因此主要患大叶性肺炎、支原体肺炎。
二、肺炎疾病的护理
（一）老年重症肺炎护理
肺炎是老年人群的常见病，病死率较高，且治疗反应差，易出现呼吸衰竭，发展为重症肺炎。老年人由于身体老化、器官功能衰退，机体反应不敏感，因此护理显得尤为重要。现将老年重症肺炎患者护理对策介绍如下。
1.急救护理
（1）病情观察：动态观察患者的生命体征，包括意识、体温、心率、血压、Pa02、呼吸频率和节律以及双肺呼吸音、尿量、血气分析、皮肤黏膜情况，并予以及时记录。
（2）静脉通路：使用静脉留置针快速建立静脉通路，妥善固定，保持有效的静脉通路是重要的急救护理措施。
（3）感染性休克抢救配合：①发现异常情况，立即通知医生。让患者中凹卧位，抬高头胸部20°抬高下肢约30°给予高流量氧气吸入，维持Pa02>；60mmHg。快速建立两条静脉通道，遵医嘱快速补液，维持有效循环血量，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，中心静脉压>；10cmH2O（1cmH20=0.098kPa）时输液速度不宜太快，以免诱发急性心力衰竭。下列证据提示血容量已补足：口唇红润，肢端温暖，收缩压>；90mmHg，尿量>；30ml/h。②遵医嘱用药。使用血管活性药物如多巴胺、间羟胺时，根据血压调节滴速，以维持收缩压在90～100mmHg为宜，保证重要器官的血液供应，改善微循环。输液过程中要防止液体溢出血管外引起组织坏死和影响疗效。联合使用广谱抗生素控制感染时，应注意药物的疗效和不良反应，严格按医嘱使用抗菌药物，注意药物浓度、配伍禁忌、滴数和用药间隔时间。
（4）预防呼吸机相关性肺炎：尽量使用无创通气，在使用有创通气治疗时，严格执行无菌操作，按照标准预防做好各项措施，防止交叉感染，呼吸机管道使用后及时消毒、灭菌，加强病房的空气消毒，每日两次口腔护理。患者经以上措施护理后未发生呼吸机相关性肺炎。
2.—般护理
（1）维持气道通畅：鼓励患者深呼吸，协助翻身及进行胸部叩击，指导有效咳嗽，促进排痰，有利于肺部气体交换。痰液黏稠不易咳出时，给以雾化吸入，或遵医嘱应用祛痰剂；使用机械辅助吸痰时，按无菌操作，吸引前2～3分钟给患者吸入氧浓度大于40%的氧气，每次吸痰10～15秒，排痰后根据肺部听诊情况评估吸痰效果，以保持呼吸道通畅。
（2）正确给氧：正确的氧气吸入是纠正机体缺氧，改善心、肺、脑功能的重要措施。当患者有C02潴留时，应该给予低流量的氧气吸入。
（3）降温护理：高热时可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理措施，使用药物降温时，正确执行医嘱，以逐渐降温为宜，防止虚脱。患者出汗应及时擦拭，更换衣服，避免受凉。
（4）饮食护理：给予优质蛋白、维生素和足量热量的易消化流质或半流质饮食。鼓励多饮水，在留置鼻饲管期间，做好鼻饲管道的护理。
（5）皮肤护理：给予卧气垫床；着宽松柔软衣服。无法自行翻身患者，每2小时更换卧位，执行各项操作时，动作轻柔；保持皮肤完好，保持皮肤清洁干燥。