第5章 不同类型冠心病的表现

一、心绞痛

大家都知道“西施捧心”的典故，美女西施，自小犯有心痛病，心痛时手捧在胸口楚楚动人。西施患的很可能就是心绞痛。

●心绞痛的分类

根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，心绞痛可分为劳累性和自发性两大类。结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型，现将心绞痛归纳为如下的三大类：

（1）劳累性心绞痛

是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括三种类型：

①稳定型劳累性心绞痛，简称稳定型心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。是指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变，每日和每周疼痛发作次数大致相同，能够诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），无长达10～20分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。

②初发型劳累性心绞痛，简称初发型心绞痛。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗死，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。

③恶化型劳累性心绞痛，简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛。指原有的稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，出现进行性恶化，病人越来越容易感到疼痛，较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。这个类型的心绞痛反映出，冠状动脉病变可能有所发展，所以一般预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗死，部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗死（未透壁）或散在性心内膜下心肌梗死灶，只是在心电图中未能得到反映而已，也可发生猝死。

（2）自发性心绞痛

心绞痛的发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：

①卧位型心绞痛，亦称休息时心绞痛，指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。这个类型的心绞痛在发病时，常常疼痛剧烈难忍，病人烦躁不安。用硝酸甘油的疗效也不明显，或仅能暂时缓解。此型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后很差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而导致死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或与平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。

②变异型心绞痛，这个类型的心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。

③中间综合征，亦称冠状动脉功能不全。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30分钟到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。

④梗死后心绞痛，在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。

（3）混合性心绞痛

劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上十分常见。

●心绞痛的四级分法

按劳累时发生心绞痛的情况，又可将心绞痛的严重程度分为四级。Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛；Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛；Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5公里～1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛；Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。

●心绞痛的并发症

（1）心律失常

心绞痛易引起心律失常的原因是冠状动脉痉挛、血管突然闭塞、心肌缺血等。诱发冠状动脉痉挛的原因有大量吸烟、酗酒及感染等。冠脉痉挛不仅能诱发严重心律失常，而且可发生心肌梗死导致猝死。

（2）心肌梗死

由于冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态演变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症，常可危及生命。约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛为典型的心肌梗死症状，包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。

（3）心力衰竭

当心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要时，便会发生心力衰竭，也称充血性心力衰竭或心功能不全。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰（典型为粉红色泡沫样痰）、发绀等肺部淤血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿、颈静脉怒张、食欲缺乏、恶心呕吐、尿少、夜尿、饮水与排尿分离现象等。

大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合征中的一部分，可能发生心肌梗死，故又有人称之为“梗死前心绞痛”。

二、心肌梗死

心肌梗死指的就是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉发生病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。

●心肌梗死的病因

在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，可能会出现冠状动脉粥样斑块破裂、出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞。如果该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死。心肌梗死有时还会并发心力衰竭，因为当冠状动脉供血不足后，心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构。但当时发生的心肌严重缺血使心室做功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能，以致心肌不能代偿，心脏扩大，从而出现心力衰竭。除了冠状动脉破裂或痉挛这个原因，如果发生心排血量骤然下降的情况（如出血、休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪过分激动、血压急剧升高或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。

一般来说，心梗对左心室的影响比较大，会使心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降。迅速降低的动脉血压，数小时后才逐渐回升。周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低。心脏收缩出现动作失调，很容易出现心律失常。

●心肌梗死的六大表现

（1）疼痛。这是最先出现的症状，也是最典型的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常感到异常痛苦，由于疼痛而大汗淋漓，并有濒死的恐惧感。有的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。

（2）全身症状。主要是发烧，伴有心跳过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃。

（3）胃肠道症状。约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（就是打嗝）。

（4）心律失常。多数病人都可能发生心律失常，并多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。

（5）低血压和休克。疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复到以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg（10.66Kpa），病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至昏厥等休克的表现。

（6）心力衰竭。刚才提到，心肌梗死很容易引起心力衰竭，通常会引起急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。主要因为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

对于心肌梗死的确诊，在医院通常进行心电图、心向量图、放射性核素检查、超声心动图以及血液检查。

●心肌梗死的6种并发症

（1）心脏肌肉损伤：乳头肌功能失调或断裂。乳头肌（乳头肌在心室壁上，和心房、心室之间的瓣膜相连）因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。

（2）心脏破裂：这是早期少见但严重的并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死。

（3）室壁膨胀瘤：其发生率国内资料显示为20%，临床资料显示为28%。在心室腔内压力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。见于心肌梗死范围较大的病人，常于起病数周后才被发现。（4）栓塞：这是心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致，见于起病后1～2周。如栓子来自左心室，可产生脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如栓子来自下肢深部静脉，可产生肺动脉栓塞。

（5）心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，偶可发生于数天后，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。

（6）其他：尚有呼吸道（尤其是肺部）或其他部位的感染、肩—手综合征（肩臂强直）等。

三、无症状性心肌缺血型

有的人没有冠心病的临床症状，但客观检查却显示心肌缺血，亦称隐匿型心脏病。很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗死时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗死后才被发现。部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现，这种类型的患者有冠状动脉粥样硬化。这种隐匿型的冠心病可以认为是早期的冠心病，它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，也可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别的患者可能猝死。能诊断出这类患者，可以为他们提供早期治疗的机会。

四、心力衰竭和心律失常型

很多冠心病患者常常发生心力衰竭，表现为呼吸困难和体力下降，治疗不当还可能会发生合并电解质紊乱和心律失常。这一般发生在心绞痛、心肌梗死时，或发生于心律失常之后，也可由隐性冠心病发展而来。有时候心力衰竭就是冠心病的主要表现，患者出现心力衰竭，在就诊时才发现有冠心病。患冠心病后，由于心肌缺血使心脏收缩功能减退，以往发生过心肌梗死而导致心脏功能严重受损。冠心病引起心动过缓、心动过速以及心房颤动等，均可引起心力衰竭。另外也可由心外因素，如各种原因造成的失血量过多、静脉输血或输液速度过快而诱发心力衰竭。

冠心病人一般先出现左心衰竭，进一步发展成右心衰竭，而后形成全心衰竭。一开始，病人只是感到呼吸困难，由轻到重逐渐发展。刚开始时感到乏力，自觉体力下降，以往能轻松完成的体力活动，现在做起来感到吃力，发生心悸、气促，甚至不能胜任。以后在做轻体力活动时也感气力不足，出现气喘。阵发性夜间呼吸困难，是左心衰竭的一种特征性表现。患者白天无明显感觉，睡后一两个小时即发病，轻者因胸闷感到呼吸困难被憋醒，坐起来呼吸才感到舒适。有时坐起来即出现频发的咳嗽或哮喘样呼吸，并咯泡沫样痰，10多分钟后逐渐缓解，也可长达半小时以上才缓解再次入睡。有的患者一夜可被憋醒数次，持久不能入睡。另外，睡眠时身体平卧，肺部血液增多，加重了肺淤血，肺活量也相应减少，所以坐起来能缓解。如将枕头垫高或采取半卧位睡觉，这一现象可减轻。如果患者坐起来也不能缓解，则说明已发展为肺水肿。端坐呼吸是左心衰竭的严重表现。患者必须进行端坐呼吸是因为持续坐位，由于重力关系，可减少回心血量，减轻肺内淤血，从而改善呼吸。如心功能改善，肺淤血减轻，患者即可平卧入睡。有时因肺淤血严重，往往合并支气管黏膜充血，咳嗽时小血管破裂，可出现咯血现象。

病人右心衰竭是从左心衰竭发展而来，可引起内脏功能性改变，如消化道淤血，可引起食欲缺乏、恶心、呕吐；肾淤血可引起肾功能减退；肝淤血可使肝大，肝功能损害，进而发展为心源性肝硬化。肝脏肿大是右心衰竭的早期体征，可发生在下肢出现水肿之前。肝区出现痛感，但压痛不明显，肝功能可有不同程度损害。颈静脉充盈，也叫颈静脉怒张，是体静脉压的反应，也是右心衰竭的重要体征。在坐位或半卧位时都能看到颈静脉充盈，而且右侧比左侧明显。病人出现水肿，多从轻到重逐渐发展，可出现凹陷性水肿，说明水分已超过原来体重的10%。水肿多发生在身体下垂部位，如双侧腿脚踝部、胫前内侧等。卧床病人大腿内侧和骶部明显，严重时可发展为全身性水肿，并出现胸水或腹水等。

心律失常是最常见的心血管病，又是好多种心血管病的主要表现形式。冠心病中的心律失常是冠心病的主要临床表现。冠心病的心律失常，有以下几种：

（1）期前收缩：期前收缩是最常见的心律失常，几乎所有心脏病都可能发生期前收缩。患者会感到心跳出现间歇现象。冠心病期前收缩，多数是由于冠状动脉粥样硬化引起心肌不同程度的缺血所造成的。期前收缩，有时候也可是隐性冠心病的一种表现形式。

（2）心房颤动：是一种心跳绝对不规整的现象，患者出现心悸、胸闷、憋气；由于心房失去规律性运动，心脏的排血量减少，冠状动脉的血流量减少，促使冠心病进一步加重，导致心力衰竭。近来研究发现，引起心房颤动的原因是多方面的，有少数是功能性的，确无器质性心脏病。多种心脏病均可引起心房颤动。反复发作性心房颤动，又无明显的器质性改变，心房颤动不发作时和正常健康人一样者，多为隐匿性预激综合征。以心房颤动为主要表现的冠心病，多由隐性冠心病发展而来。开始先有房性期前收缩，进一步发展为频发期前收缩及心房颤动，此时心电图可出现缺血样改变。

（3）缓慢型心律失常：是一种心跳减慢的现象，典型代表是“病窦综合征”。病窦综合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一种表现形式。病窦综合征的基本症状是心率缓慢，心脏排血量减少引起组织器官缺血。病人出现心悸、乏力、记忆力下降，如心脏停搏时间过长，可引起晕厥或近似晕厥的现象，严重者可突然死亡。

五、猝死型

指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。

猝死型冠心病在冬季好发，患者年龄通常不太大，在家中、工作中或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡；部分死者生前并无症状。存活患者有先兆症状的通常也是较轻的，比如疲劳、胸痛或情绪改变等，没有引起足够的注意。实际上有些患者平素被认为是“健康”，夜间死于睡眠之中，第二天早晨才被发现。目前认为，心脏骤停的发生是在动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。这种情况是可以逆转的，及时的心脏复苏抢救措施可能挽救患者的生命。猝死是可能随时随地发生的，所以掌握正确的心肺复苏术十分必要。