第4章 藏象学说的基本思想特点(1)

整体观念是中医学的基本观点之一，它突出地体现在藏象学说中。藏象学说以五脏六腑为中心，以心为主导，通过经络联属关系，把人体各部分组成一个既分工又合作且与外在环境相通的有机整体，并借用古代的阴阳五行学说，来论述人体的整体性。脏腑之间相对的平衡协调，以及人体与外界环境的整体统一，是机体维持正常生命活动的基础。疾病的发生，实质上就是这种平衡协调、整体统一状态遭到破坏的结果，因此治疗人体疾病的意图就在调整脏腑之间发生的紊乱状态，以恢复机体内在环境的平衡协调，达到人体与外界环境的整体统一。而这种整体观念的基本思想早在《黄帝内经》中就体现出来了，后人多在此基础上进行概括总结。

（一）人体的脏腑是一个有机的整体

1.心为主导，各脏互用

人体内脏是一个具有内外联系、自我调节和自我适应的整体。十二脏腑功能各有专司，如“心主神明”“肺主治节”“肝主谋虑”“胆主决断”等等，是一个以心为主导、相互为用、密不可分的统一体。心主神明是指人的整体生命活动，包括人的精神意识思维活动功能都是由心主持和体现的。

心神是生命活动的主宰，有支配和调节全身脏腑组织器官功能活动的作用。人体一切组织器官的功能活动，诸如肝藏血，肺司呼吸，脾主运化、统血，肾主纳气、藏精等。莫不是在心神的统一主导下完成的。“主明则下安”，心神的功能正常，人体的生命活动亦正常；反之，心神的功能失常，“主不明则十二官危”，则人体各脏腑生理功能就会发生紊乱，引起病变，甚至导致死亡。

任何一个脏腑的功能活动都是整个生命活动的一部分，每一脏腑发生病变，都要影响其他脏腑的生理功能，导致脏腑之间协调关系遭到破坏。这种重视心神在五脏中的主宰作用，以五脏为中心的十二脏腑统一的整体观，是藏象学说的突出思想。

2.脏腑相合，协调共济

人体的脏腑之间存在着表里相合的关系，如心合小肠，肺合大肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱，心包合三焦等。构成表里关系的根据，主要是经脉的联系。脏为阴，腑为阳；阳为表，阴为里；脏的经脉属阴而络于腑，腑的经脉属阳而络于脏。一脏一腑，一阴一阳，相互络属，协调共济，从而维持着整体机能活动。如脾为太阴湿土，胃为阳明燥土；脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；二者阴阳相配，燥湿相济，升降相因，使饮食物的受纳、消化和转输等功能得以正常进行。表里相合的脏腑不仅在生理上相互联系，在病理上亦相互影响。如脾为湿困，运化失职，清气不升，可影响胃的受纳与和降，出现饮食减少、呕吐、恶心、脘腹胀满等症；反之，若饮食物有失节制，食物停滞胃脘部，胃失和降，亦可影响脾的升清与运化，出现腹胀、腹泻等症。又如肝与胆：胆附于肝，有经脉互为络属，构成表里关系。胆汁来源于肝之余气，胆汁能够正常排泄和发挥作用，也靠肝的疏泄功能。若肝的疏泄功能失常，会影响胆汁的分泌与排泄；反之，若胆汁排泄不畅，也会影响肝的疏泄。肝病常影响到胆，胆病也可波及于肝，最终可导致肝胆同病，如肝胆火旺、肝胆湿热等。从情志意识思维过程来看，肝主谋虑，胆主决断。谋虑后必须做出决断，而决断又来自于谋虑，两者密切联系。

有些脏腑的表里相合关系在生理上的表现不一定很明显，在病理上却是较为明显的。如心与小肠：心有实火，可移热于小肠，引起尿少、尿痛、尿黄、尿路有灼热感等症；反之，小肠有热，亦可循经上炎于心，可见心烦、舌红、口腔溃疡等症。

3.经脉络属，循环流注

经络，是经脉和络脉的总称。《黄帝内经》中称其为“使道”，即脏腑之间相互联络的道路。经脉及其分支是联络脏腑肢节，通行全身气血，沟通上下内外，调节人体各部的通路，循环流注，如环无端，从而使人体各脏腑组织器官有机地联系在一起，构成一个表里上下内外彼此紧密联系、协调共济的统一体。

十二经脉与其本身脏腑直接相连，称之为“属”，它们分别隶属一脏或一腑，并与相表里的脏腑联络，从而构成“络属”关系。每一阴经隶属于一脏，每一阳经隶属于一腑；脏为阴，腑为阳；阳经属表，阴经属里。各经都以所属脏或腑命名，阴经属脏络腑，阳经属腑络脏。经脉的表里关系与脏腑的表里关系相同。如手太阴肺经与手阳明大肠经相为表里，手太阴肺经属肺络大肠为里，手阳明大肠经属大肠络肺为表等。具有表里关系的经脉，在四肢分布部位上内外相应，并在手足末端互相联结。

经脉，也是心神出入的通道，“心藏脉，脉舍神”，五脏六腑在心神统一支配下的相互联系，是以经脉为途径的。而神是通过经脉而游行出入于全身各处，发挥它的治理调节作用的。

十二经脉分布在人体内外，其经脉的气血运行是循环贯注的。流注次序从手太阴肺经开始，依次传至手阳明大肠经，足阳明胃经，足太阴脾经，手少阴心经，手太阳小肠经，足太阳膀胱经，足少阴肾经，手厥阴心包经，手少阳三焦经，足少阳胆经，足厥阴肝经，再回到手太阴肺经，首尾相贯，循环往复。人体的脏腑组织器官正是通过经络有规律的循行和错综复杂的联络交会，得以联结成一个有机的统一整体。人体的一切生命活动，例如肺主气，生成宗气，宗气贯注于脉中，随血循行于全身，以发挥其推动脏腑组织功能活动的作用；又如脾通过经脉为胃行气于三阴，胃通过经脉为脾行气于三阳，无一不是以经脉为其相互联系的。

在正常生理情况下，经络有通行气血、传导感应的作用，而在发生病变时，经络就成为病邪传播和反应病变的途径，脏腑病变可以通过经络的传导感应，在体表反映于其相应的经络循行路线或某些特定的部位上，如“肝病者，两胁下痛引少腹”，《灵枢·经脉》论述的“是动病”（经络病）和“所生病”（脏腑病），亦是脏腑病变通过经络反映于外的表现。

4.开阖有度，启闭适时

开阖，即开启与闭合。开阖是脏腑正常生理活动保持协调平衡的表现形式之一，主要体现在气与津（水）液代谢的平衡与协调方面。

五脏之中，肺外合皮毛，主管汗孔的开阖。在《黄帝内经》中将汗孔称为“气门”。正常情况下，肺气充足，则皮毛润泽，汗孔开阖正常，机体不易受外邪侵袭。气门的开合，还与自然界相互呼应，息息相通。《灵枢·五癃津液别》中说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出；天寒则腠理闭……水下流于膀胱，则为溺与气。”由于春夏阳气发泄，气血多趋于表，如果天气太热或衣着过厚，则腠理松弛，汗孔开启疏泄出汗以散内热；秋冬阳气潜藏，故腠理致密，汗孔闭合，以防御外邪入侵。水液不能外出为汗，则下流膀胱，因而尿量增多。

后世医家将汗孔的这种作用称为“宣肺气”。清代唐容川在《中西汇通·医经精义》中说：“皮毛属肺，肺多孔窍以行气。而皮毛尽是孔窍，所以宣肺气，使出于皮毛以卫外也。”若肺气虚弱，则卫外之气不足，肌表不固，开阖失常而见自汗；若肺气郁闭，表寒内伏，则汗孔闭塞而无汗。故临床常以宣肺法治卫气郁闭的表实无汗，用敛肺法或调合营卫以治表虚多汗。肺之开阖失常，肺气不利，还可导致咳嗽、喘急等症。用干姜、细辛、五味子，敛肺与宣肺散寒相配合，目的就是恢复其开阖功能。

肺的宣降功能失常，还可影响膀胱的开阖，以致尿液不能正常排泄。用轻宣肺气的方法（提壶揭盖）可恢复膀胱开阖功能。

肾为水脏，与膀胱为表里。肾之气化失常，可影响膀胱的开阖。如开多阖少，则见尿失禁、遗尿；如开少阖多，可出现排尿不畅，癃闭、水肿等证。复肾脏气化之常，则膀胱开阖有度。

肺主呼气、肾主纳气。《血证论》所谓“其居丹田，内主呼吸”，即指肾主纳气的功能而言。只有正气充沛，摄纳正常，才能使肺的气道通畅，呼吸均匀。如果肾虚，肾气不固，吸入之气不能归纳于肾，可影响肺气的开阖，出现呼多吸少，喘促气短、自汗、盗汗等症。

5.藏泻相因，对立统一

藏泻是对脏腑（五脏、六脏、奇恒之府）的生理功能、生理特性的高度概括。早在《黄帝内经·素问》中就有记述，“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府”。

人体脏腑的藏与泻，不是孤立的是相反相成的。藏是泻的物质基础，泻是藏的必要前提。脏与腑，或寓藏于泻，或寓泻于藏。藏泻相因，以维持正常的生命活动。

五脏多指胸腹腔内组织较充实的器官，其主要生理功能是化生和贮藏精气。阴精是人体赖以生存的物质基础，宜藏不宜泄（“藏而不泻”）。至于“满而不能实”，则进一步说明了五脏只可充满精气，而不容任何浊物糟粕充斥其中。

六腑多指腹腔内中空有腔的器官，其基本性能是消化水谷，分清泌浊，传送糟粕，属阳主动。以通降为主。

奇恒之腑在组织结构上类腑而异于脏，亦是中空有腔的器官：在生理功能上，却类脏而异于腑，主贮藏精气，属阴。如胆主贮藏精汁，脉主贮运血液，脑主藏髓等。