第10章 血液净化中心设备与營理(5)

血液透析患者的酸碱平衡建立：每天体内产生的酸是大约60mmol，按每周透析3次计算，在透析间期（2.3d）大约体内积累140mmol氢离子。而透析当中也有酸的积累，这是由于低分子量的阴离子从血液扩散到透析液中，主要是乳酸（葡萄糖无氧代谢的产物）和羟基丁酸盐（脂肪酸氧化的不完全产物）及三羧酸循环的中间产物（乙酰乙酸盐）。通常情况下，这些阴离子与它们对应酸氧化中和为二氧化碳和水，在结合为正常水的过程中氢离子被释放。随着这些阴离子进入透析液，氧化作用不能完全进行，相对应的氢离子留在血液中。在透析当中氢离子增加数量可以通过计算乳酸、（一羟基丁酸盐和乙酰乙酸盐的总量得到。

在计算酸碱平衡时一定要考虑透析当中缓冲液的丢失。在透析当中缓冲液是通过扩散（只有在醋酸盐透析时）和对流的方式丢失的。超滤液包含所有透析膜能透过的物质，其浓度和在血浆中一样。对于一个血浆碳酸氢盐浓度20mmol/L，除水3L的患者，对流碳酸氢盐清除大约60mmol。由此可以看出，透析间期体重增加少的患者透析前酸中毒的程度要轻一些。

因为碳酸氢根是体内最重要的缓冲物质，1960年在使用含有缓冲液的透析液纠正尿毒症患者酸中毒时，首先选用碳酸氢盐。由于在当时准备碳酸透析液需要消耗大量的时间和空间，并且有明显的碳酸钙和碳酸镁沉淀和细菌污染的问题。在1964年出现一种替代物一醋酸盐缓冲液。由于醋酸盐缓冲液化学性质稳定，微生物安全，透析液的准备和配送很方便，因此，很快被后来持续发展的透析领域接受。但是，使用醋酸盐有一些很明显的问题：透析当中低血压发病率增加，患者要忍受无力、恶心、呕吐和头痛的痛苦。现在，随着透析技术的发展，碳酸氢盐透析液被重新使用，醋酸盐透析液被淘汰。

透析中第3种等效缓冲液是乳酸盐，主要使用在腹膜透析和血液滤过、血液透析滤过的补充液及应用连续的方式治疗急性肾衰竭的透析液（CAVH、CVVH等）。在血液透析中不经常单独使用乳酸盐缓冲液。如果透析中使用高于生理浓度的乳酸盐，可以发生一些不确定的并发症，如电解质紊乱和脑功能障碍。

假设患者透析前血液中碳酸氢根浓度是20mmol/L，透析液中碳酸氢根浓度是35mmol/L。透析开始后，在透析液和血液浓度梯度作用下碳酸氢盐很快扩散进入血液，在开始时速度最快。在碳酸氢根流入逐渐增加的同时pH上升，PaC02趋于保持稳定或略有上升。治疗中少量随超滤液被带出的碳酸氢盐会被扩散流入的碳酸氢根平衡。在透析结束时，由于血浆碳酸氢根浓度增加和在碳酸氢盐透析时的换气增加，可发生轻中度的碱中毒。

碳酸氢盐缓冲液的最大优点是它的生理性。由于只决定于透析液和血液之间的扩散梯度，它能够从透析液中被迅速吸收，没有干扰良好平衡过程的代谢活动。使用这种缓冲液，酸中毒能够被完全纠正，不需要P，02的下降。对于除水而发生的血容量下降，血管能够适当地收缩并且有心功能方面的反应，从而使循环系统稳定。

碳酸氢盐血液透析被接受是因为比醋酸盐血流透析有较好的耐受性。个别的不耐受可能是由于血液pH的极端变化引起，而不是由碳酸氢盐离子本身。

相对于醋酸盐透析，使用碳酸氢盐透析由于血流动力学稳定，低血压发生不普遍。但是，要同时参考个人的心血管条件、儿茶酚氨的水平和敏感度、体温、药物和血浆中钙离子的浓度等。

碳酸氢盐透析液中通常包含少量的酸（2一7mm0l/L醋酸），目的是调整透析液pH，保持碳酸氢盐透析液稳定，防止二氧化碳挥发。

很多研究证明，对于这种碳酸氢盐透析液，患者有较好的耐受性。但是对于一些醋酸敏感患者，即使这样少量的醋酸盐也可能是危险的，特别是伴有低血压的患者，可以考虑使用其他酸取代醋酸。

单纯的血液pH并不是酸碱平衡充分纠正的标记，因为对于不充分纠正的呼吸补偿能够使pH达标。可靠的标记是：确认透析前血浆碳酸氢根浓度在22mm/L左右，透析后在28mmol/L左右。透析后的PaC02应当保持在40mmHg（5）3kPa）的正常范围内。对于低血压的患者，这一点尤其重要。

如果代谢性酸中毒非常严重（血浆碳酸氢盐浓度<10mmOl/L），应当避免酸中毒的快速纠正，因为有可能发生脑脊液酸化和增加组织中乳酸的产生。在这种情况下，透析后碳酸氢盐浓度15一20mmol/L就可以了。

标准的透析过程并不能使所有的患者达到确认的透析前、透析后血浆碳酸氢根浓度。因为每个患者酸的产生（与蛋白质的摄入和患者的代谢状态有关）和身体内缓冲液缺乏的程度不同，对碳酸氢根的要求也不同。另外，患者的超滤量也与缓冲液丢失有很大关系。此外，在透析间期液体摄入并保留在体内，为保持平衡碱由细胞内液进入细胞外液，使细胞缓冲液被酸化而减少。如果在透析间期患者每天摄入80g蛋白质和3L水，在3d后的透析中，需要300mmol的缓冲液平衡。

在一些透析中心，所有的患者均使用一种中等碳酸氢根浓度的透析液，实践证明这种浓度适合所有的患者：透析前血液中碳酸氢根浓度低的患者，透析中有很高的透析液和血浆间的浓度梯度，碳酸氢根进入量大；如果患者透析前的碳酸氢根浓度高，浓度梯度相对较小，碳酸氢根进入量小。

对于透析前体内碳酸氢根浓度不同的患者使用浓度为32mm/L的碳酸氢盐透析液进行标准的4h透析，酸碱平衡的计算（超滤的碳酸氢盐丢失忽略）见表2一8。

每次透析碳酸氢盐需要240mmol/L。透析前碳酸氢盐浓度低，透析中有很高的增加，反之亦然。透析前碳酸氢盐浓度低的患者，碱的增加过高，将增加下次透析前的碳酸氢盐浓度；相对应的，透析前碳酸氢盐浓度高的患者，氢离子的平衡是负值，可引起下次透析前碳酸氢盐浓度的降低。

（七）葡萄糖

健康人体血浆葡萄糖含量是0.76一1.15g/L。肝是人体葡萄糖产生的主要器官，同时，肾也扮演着重要角色：单纯肾葡萄糖的产生占整个系统葡萄糖产生的25%。

通常葡萄糖通过糖原分解（glycogenolysis）和糖异生（glucorleogenesis）产生及释放，各占血浆葡萄糖的50%。肾葡萄糖的产生大部分是通过糖异生。此外，肾同时进行一些与葡萄糖动态平衡有关的肽激素转化，包括胰岛素、胰高血糖素、胰岛素原和生长激素等。

慢性肾衰竭的患者在肾丧失了葡萄糖产生的同时，对与葡萄糖内平衡有关特殊激素的清除也下降。健康肾每天大约清除7U的胰岛素，而ESRD患者是2.2U。尿毒症患者的肝、肾和周围组织，包括骨骼肌可以产生对胰岛素活性的抵抗，从而改变主要的反向调节激素的反应，引起生长激素、肾上腺皮质激素和皮质（甾）醇的延缓释放。如果肾对胰岛素清除的下降超过了胰岛素抵抗，将引起患者的低血糖。除此以外，尿毒症患者的相关疾病和一些处方药物使用也可引起低血糖。由于低血糖是潜在的严重并发症，不论是糖尿病或非糖尿病的ESRD患者都可能发生（特别在透析当中），应当进行严格的葡萄糖水平检测和适当的营养。

葡萄糖的相对分子质量是180，当使用无糖透析液（GFD）或透析液的葡萄糖浓度低于血浆浓度时，葡萄糖将从血液扩散到透析液。使用无糖透析液（GFD），可有14一31g的葡萄糖排出。如果在透析液中加入2g/L的葡萄糖，在透析中可有15一30g葡萄糖进入患者体内补充葡萄糖的丢失。

由于胰岛素代谢下降，患糖尿病的透析患者比非糖尿病患者更容易发生低血糖。另外，由于食物摄入和吸收下降或使用口服抗糖尿病药物也能使透析患者产生低血糖；特别是营养不良或使用非选择（受体阻断药时。因此，有些专家建议：葡萄糖应该长期加入糖尿病透析患者的透析液中，浓度是1一2g/L。

健康人每天吸收的热量是125.55k；（kg一d）（1cal=4.186J）。由于透析是分解代谢过程，在透析这一天是负氮平衡，能量消耗增加，使尿毒症患者总热量吸收达到146.44k；（kg一d）。而透析患者普遍存在营养不良和虚弱的问题，尤其是老年患者占整个透析患者的比例很高，更容易发生营养不良。为了保证身体的营养储存，充足的能量摄入是非常重要的。如果在透析液中补充2g/L（11mmol/L）的葡萄糖即能够实现这一要求，使身体达到正氮平衡，并且每次透析可增加热量1381一1674kJ。

如果在营养不良透析患者的透析液中加入浓度超过血浆的葡萄糖也是有意义的：从透析液扩散到血浆中的葡萄糖氧化能够补充体内其他营养物质氧化所提供的能量，特别是脂肪酸。另外，在透析液中补充高浓度的葡萄糖（4.5g/L），可有少量的氨基酸效果，特别是营养不良的患者。

透析患者服用影响葡萄糖动态平衡的药物，可以通过在他们的透析液中加入葡萄糖来补偿。比如在透析液中加入1.0一1.5g/L葡萄糖能够降低因服用非选择（受体阻断药而产生的低血糖。

另外，在透析液中加入葡萄糖还有其他作用：很大一部分患者在透析中有头痛症状，使用有糖透析液可以明显地降低透析当中和透析后的头痛。使用无糖透析液（GFD）的患者比使用有糖透析液（GD）（2g/L或4g/L）的患者透析后无力的现象更严重。在碳酸透析液中加入与患者开始血浆浓度相近的葡萄糖，对于急性肾衰竭使用呼吸机的患者，可以避免呼吸商数的下降，在碳酸透析液中加人2一2.5g/L的葡萄糖，可以保持慢性透析患者的呼吸商数。

由于透析患者的自然特性，很容易发生低血糖。所以，在透析液中加入葡萄糖是为了所有患者考虑的，同时，也考虑到低血糖同时伴有一种或多种其他因素。因此，在透析液中加入葡萄糖应该是很明确的。

使用含有葡萄糖的透析液要防止细菌污染发生。相对于无糖透析液，透析中使用有糖透析液钾的清除下降24%一28%。这是由于使用有糖透析液时，钾由细胞内液向细胞外液的移动下降，可以通过降低透析液钾浓度确保透析患者充分的钾清除。

透析液中加入葡萄糖的优缺点。（1）优点：能够防止透析当中葡萄糖丢失；降低低血糖危险，特别是糖尿病和服用药物患者；能量供应；防止/降低透析当中营养储存的损耗（脂肪酸、氨基酸）；降低头痛的发生；降低透析后无力的发生；防止在透析中使用呼吸机时呼吸商数下降。（2）缺点：增加液体碳酸浓缩液细菌的生长；如果透析液中钾浓度没有因此而降低，则透析中钾的清除下降。

通常情况下，加入生理浓度的葡萄糖被认为是有研究依据的：糖尿病患者加入1一2g/L，服用非选择（受体阻断药的患者1一1.5g/L，2g/L用于改善能量平衡，与透析前血浆葡萄糖相当浓度（0.8一1.2g/L）用于呼吸商数的保持。2g/L可有效地降低头痛，4g/L用于透析后无力。总体上，1一2g/L对于大部分情况都是合适的。高血糖患者和严重高钾血症患者可使用无糖透析液。

（八）对透析液pH的要求

理想的透析液pH应该为7.1一7.3，因为透析液pH的高低与透析患者酸中毒的纠正没有直接关系，而与透析液中碳酸氢根的含量有关。如果pH〉7.3，将引起碳酸钙沉淀，堵塞透析机管道。pH对碳酸氢盐缓冲液的影响。

pH对碳酸氢盐缓冲液的影响：在pH为7时，碳酸氢盐缓冲液系统中有80%为碳酸氢盐，在pH为7.3时，碳酸氢盐分解为碳酸盐和氢离子，在pH为10时，碳酸氢盐缓冲液系统中有25%为碳酸盐。

（李鹏王建萍）

（第四节）集中供液系统

一、浓缩液集中供液

将配制好的A、B浓缩液通过管道直接输送给透析机，再由透析机稀释成最终透析液。这种集中供液的优点是可以通过透析机随意改变最终透析液的浓度，并且可以随时转换成不同离子浓度的单桶装浓缩液进行个体化透析。缺点是B浓缩液输送管道过长，增加细菌污染的机会，对消毒工作的要求很高。目前国内使用的集中供液主要是这种类型。

二、透析液集中供液

由集中供液装置主机将>、B浓缩液稀释成透析液，再通过管道输送给透析床旁机。透析床旁机本身没有透析液稀释功能。这种集中供液的优点是床旁机结构简单，故障率低，操作简单。每天集中供液装置、床旁机和管道统一消毒，降低了细菌污染的机会。缺点是最终透析液浓度由集中供液装置统一设定，床旁机不能进行浓度调节，因此不能实行透析液的个体化。这种类型的集中供液国内使用不多，在日本大量应用。

三、集中供液的优、缺点

（一）优点

1.减少透析液污染现有的透析液桶为开放式，透析液在桶内处于静止状态，有利于细菌的繁殖。如果集中供液方式的透析液储存桶为全密闭式，管道内的透析液循环流动，可以降低细菌生长速度。

2.降低透析成本由于透析液的集中使用，减少了不必要浪费。并且可以在集中供液的管道上安装超滤器，清除透析液中的内毒素实现透析液的超净状态。超滤器可以消毒后重复使用。如果采取单机桶式供液，只有在每台透析机上单独安装内毒素过滤器，成本高。

3.节约时间为了防止透析液细菌污染和保证pH稳定，要求透析液现用现配。如果每台透析机单独配制透析液，再送到机器上需要相当长的时间。而集中供液就解决了这个问题，只需要配制1次，全部机器的透析液一次全部送到，可以节省大量时间。

4.使透析室环境更加整洁美观目前的单机桶式供液，在每台透析机前至少有4个桶（A液、B液、消毒液、酸洗液），影响透析室的整洁和美观。

5.方便护士工作在每台透析机前的浓缩液桶占用很大空间，并且在透析过程中需经常更换，影响护士的工作，而集中供液克服了这一缺点。

6.节约人力资源技师每天为了配液、换桶用去了大部分精力，已经没有时间对透析机进行仔细的研究，机器在使用过程中出现故障，不能马上解决，影响患者的治疗，而集中供液节省人力。

（二）缺点

集中供液系统需要一次性投入。系统的日常操作和维护要求严格，否则，极易发生大面积的微生物污染。

四、集中供液系统的管理