第7章 实验室行政管理(4)

（3）按危急值报告程序，在检验科《危急值报告登记表》上详细记录检验日期和联系时间（准确到分钟）、患者姓名、送检科室、住院号、检验项目及结果（包括必要时复查结果）、报告人、临床联系人、备注等项目。

二十一、信息反馈制度

1．反馈信息包括以下几方面。

（1）临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等。

（2）患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉等。

（3）本科室人员的建议、报告、要求、意见等。

（4）向临床科室发布的检验科业务信息。

（5）与临床科室的各种沟通。

2．有专人负责定期收回由临床医生和护士填写好的信息反馈单，逐项审阅，在反馈登记本上登记。对重要问题的处理要及时，并与临床科室联系，商议解决方法。科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。

3．要耐心听取病人意见，建立病人意见登记本，并做好病人意见的登记和处理。

4．重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，认真改进。

5．对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际情况，配合开展。

6．对需要进一步追踪的项目及时进行交接班。

二十二、差错事故登记制度

1．全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。

2．医疗差错。医疗差错是指在医疗活动中由于工作责任心不强，不认真执行规章制度、不重视操作规程，因而造成检验结果不准确，影响临床诊疗，但未产生不良后果者。可分为：

（1）严重差错（一类差错）。对重要的、不易采集的标本（如脑脊液、骨髓或手术中采集的标本）保管不当，以致丢失、损坏、变质，无法重新采集者（如产生不良后果作为事故论处）。特殊标本漏做、做错，检验结果漏填、错填，影响临床诊疗，无法纠正而必须重做者。对危重病人、抢救病人的检验标本，无故拖延结果报告时间影响抢救和治疗者。仪器保管和使用不当造成损坏，影响检验工作正常进行者。试剂配制未严格按照标准和规范要求进行，影响检验结果者。采集和处理标本未按消毒隔离要求操作，引起病员感染或环境污染者。

（2）一般差错（二类差错）。一般标本丢失、损坏、变质或混错，需重新采集者。

一般标本漏做、错做或检验结果漏填、错填，影响检验结果者。试剂、培养基明知已经变质仍然使用，影响检验结果者。交接班不清，标本未及时处理，延误病人诊断，但未造成严重后果者。

（3）医疗事故。医疗事故是指医疗活动中因工作不负责、违反规章制度、无视操作规程、错报或弄虚作假填报检验结果，影响临床诊疗；延误危重病员抢救，产生严重后果者。包括：发生差错既不及时报告，又没有立即采取有效措施或隐瞒不报，因而耽误治疗，加剧病情，造成恶劣影响和不良后果者。不顾检验质量，缺乏医德和责任心，任意填发检验报告，导致病员病情加重或转危，已经造成不良社会影响和严重后果者。多次发生差错或事故，推卸责任，屡教不改，应从严处理。

3．建立差错事故登记本。对发生的差错事故及时登记，分析原因，立即采取挽救措施，积极做好善后工作，并定期讨论，总结经验教训，提出整改防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理。对已发生的医疗事故，按《卫生部医疗事故处理实施细则》的规定处理。

4．无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

5．要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

二十三、抱怨及整改制度

1．对临床科室和病人（家属、委托人等）的反馈意见及抱怨要高度重视，往往从中能发现实验室存在的问题或漏洞，提高检验质量和服务质量，减少医疗差错和事故，巩固和有效改进实验室质量体系。坚持“以病人为中心，以质量为核心”原则，尽力解决在实际工作中可能发生的一些问题，给患者或临床科室作出合理的解释。

2．当检验科不能妥善解决时，将根据不同抱怨事件移交医务科，按医疗纠纷处理程序相关规定执行。

3．接待抱怨实行首问负责制。全科员工不得推卸，应积极接待投诉者。如当事人不在，其他在岗人员应对投诉人员进行热情接待，根据投诉人意见进行核实，或将抱怨人引领到科室主任处。

4．重大抱怨事件必须及时报告科主任。当事人不能解决或超出其工作职权范围的事件要向科主任汇报。

5．所有投诉要进行核实，并将处理结果进行登记。

6．对抱怨责任人按医院或科室相关规定进行处理。

7．抱怨处理程序。

（1）抱怨的接受。耐心听取所提出的抱怨，不能生硬回绝。

（2）抱怨的处理。

①患者对服务态度抱怨的处理方式。接到抱怨后，及时记录抱怨内容；对患者提出的合理要求及时进行处理；不能处理的向负责人汇报；调查事情原委，并依据结果作出处理意见；记录调查处理结果。

②患者对结果准确性抱怨的处理方式：为患者出示原始实验数据；向患者解释相关实验程序和可能临床情况，帮助患者解除顾虑；必要时复查；如果存在不同方法学检查同一种疾病之间存在的差异，尽量用自身掌握的专业知识对患者做出科学的解释。

③若确有实验结果不符合有效性要求或出现错误，则应及时纠正错误。重新实验以得到准确结果。同时由科室主任致歉以争取得到其谅解。

④医生对检测结果和临床诊断的符合率抱怨的处理方式。对医生的抱怨进行全程调查，查找存在影响结果的因素；就调查问题进行针对性解决；与医生建立相互交流机制，及时沟通。

⑤抱怨处理原则。能及时处理的抱怨应给予及时解决；不能及时处理的抱怨应争取与抱怨者约定反馈时间，寻求妥善的处理方式，尽快答复抱怨者；抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但须尊重科学和事实，在不悖科学和医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。

（3）抱怨处理善后。做好抱怨记录；如抱怨涉及实验操作程序的不合理性，应积极改正，并重新修订SOP；实验室工作人员有权向科主任提出抱怨。

二十四、奖惩制度

临床实验室应对职工的劳动纪律、工作态度、负责精神、检验工作的质量和数量、科研成绩、差错事故进行考核，然后公正地奖优罚劣，奖勤罚懒。即建立健全奖惩制度，以鼓励先进和鞭策后进。

（第二节）临床实验室人员职责

一、临床实验室三级管理

根据国家卫生部门的规定，各级检验人员均有相应的职责，根据今后发展趋势，评聘要分开。从临床实验室的工作性质及任务要求来看，应采取三级管理方式，即科主任、专业主管、检验人员（或检验师）分级管理的办法。在三级医院临床实验室主任必须要由高级技术职务人员担任，除担任全科行政管理外，还可根据其实际情况兼职某一专业的主管。

（一）临床实验室主任责任管理范围

1．在院长的领导下，实行科主任负责制，负责全科各专业检验、教学、科研和行政工作。

2．按专业划分工作范围，并聘任各专业主管人员，审定各专业主管的工作计划及实施办法，督促检查各专业主管工作情况，按期总结汇报。

3．督促检查全科人员执行各项规章制度、操作手册、仪器操作手册的情况，核查各专业的检验质量。

4．督促科内人员正确使用与保障菌株、剧毒危险药品和器材，审签药品及器材的请领与报销，经常检查安全措施及执行情况，防止差错事故。

5．结合临床医疗制定本科的科研规划，组织各专业协调实施，并不断总结经验及教训，学习使用国内外新成果、新技术、新方法，开展新项目。

6．督促检查各专业的业务学习、技术培训、再教育计划的实施，对各专业主管工作进行考核。

7．安排外来进修、实习人员到各专业的学习计划、日程表以及检查毕业论文的完成情况，做好教学工作。

8．经常深入临床科室，征询其对检验质量的意见和要求，指导各专业主管作出改进措施，满足临床的要求。

9．确定本科人员分工，安排值班、调班、外出参加学术会议或服务、进修等任务，负责考勤、考核。科主任也可兼任某一专业主管，并参加部分检验工作。

（二）专业主管责任范围

1．在科主任领导下，实行本专业主管负责制，负责本专业的全面质量管理、科研、教学和部分行政管理工作，按期向科主任总结汇报。

2．为本专业的学科带头人，规划及落实本专业建设的发展计划，制定本专业的质控办法及要求，建立各检验项目的操作手册及仪器操作手册，经常检查各项制度的执行情况，并审签检验报告。

3．担任特殊检验技术工作，解决本专业复杂疑难问题。

4．深入临床科室咨询其对检验质量的意见，介绍新的检验项目及临床意义，必要时参加临床疑难病例讨论或查房，主动配合临床医疗工作。

5．负责对本专业检验人员的业务学习、培训、外派进修、理论提高等再教育工作，并进行技术考核。

6．负责本专业范围进修、实习人员的学习计划及实施，切实做好带教工作。

7．结合临床医疗工作，制定本专业的科研规划并组织实施，不断总结经验教训。

学习使用并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平。

8．督促检查本专业检验人中贯彻执行各项规章制度情况，进行考勤、考核和人员的工作安排等。如主管临时不在位，可指定人员代理。

（三）检验人员（检验师和检验士）责任范围

1．在专业主管的领导下，负责完成日常各项具体检验任务。

2．做好质控工作，担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，执行操作手册，随时核对检验结果，严防差错事故，及时发送报告单。

3．协助开展科研及技术革新，不断开展新项目，提高专业水平。

4．担任实习教学，搞好进修、实习人员的培训工作。

5．负责贵重仪器的管理工作，要求按仪器操作手册进行操作、维护、保养，并做好记录。

使分析仪器处于良好的工作状态。

6．做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险药品的管理及消毒隔离工作。

7．担任检验药品、器材申领、保管和检验试剂的准备、培养基的制备等，并做好登记、统计工作。

二、各类检验人员职责

（一）主任检验师职责

1．在科主任的领导下，指导全科的检验、教育、科研、技术培训与理论提高工作。

2．经常检查检验质量，担任特殊检验技术工作，解决业务上的复杂疑难问题，审核检验报告。

3．指导科内各级检验人员，做好检验工作，有计划地开展基本功训练。

4．经常深入临床科室征询对检验工作的意见，介绍新的检验项目和临床意义，必要时参加临床科疑难病例讨论或查房，主动配合临床医疗工作。

5．担任教学及进修、实习人员的培训工作，负责本科人员的业务学习和技术考核，不断提高业务技术水平。

6．运用国内外先进经验，吸收最新科研成就，不断改进检验工作，开展新的项目。

7．督促下级检验人员认真贯彻执行各项规章制度和检验操作规程。

8．指导全科结合临床医疗、开展科学研究工作。

副主任检验师参照主任检验师（医师）职责执行。

（二）主管检验师职责

1．在科主任和主任检验师的领导或指导下，参加检验工作，担任检验教学和科研工作。

2．负责检查检验质量，解决本专业疑难问题。

3．指导进修、实习人员的学习，做好技术人员的培训提高工作。

4．协助科主任制定科研规划，督促实施；学习使用国内外新技术，不断改进检验工作。

（三）检验师的职责

1．在科主任领导下和上级检验师指导下进行检验工作。

2．指导检验士进行工作，核定检验结果，负责试剂配制，定期检查校正检验试剂和仪器，严防差错事故。

3．负责菌种、毒株、剧毒、易燃、易爆药品及贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。

4．协助开展科学研究和技术革新工作，不断开展新项目，提高检验质量。

5．担任实习学生的教学，搞好进修人员的培训工作。

6．担任本专业质量控制工作，核对当日检验报告。

（四）检验士职责

1．在上级检验师的指导下，担负各种检验工作。

2．收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。

3．认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

4．担任检验药品、器材的申领，保管工作，做好账册管理及填写消耗品表等。

5．负责检验试剂的配制及保管以及培养基的制备。

6．担任一定的检验器材的洗刷工作，并做好消毒隔离工作。

（五）工勤人员职责

1．负责科内清洁卫生及后勤勤杂工作。

2．在检验人员指导下，担任试管、吸管和各种器材的消毒、清洗和干燥等工作。

3．分送检验报告单到门诊及各病区。

4．作好当日工作量、室内温度、湿度、统计登记工作。

（第三节）临床实验室的经济管理