第9章 小儿体液平衡特点及液体疗法(1)

（第一节）小儿体液平衡特点

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。儿童的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

一0体液的总量与分布

体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。

二、体液的电解质组成

细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液阳离子主要为！对维持细胞外液的渗透压起主要作用，阴离子主要为Cl—。细胞内液阳离子以（，其次为Mg阴离子主要是磷酸根。

三、儿童水的代谢特点

健康小儿尽管每天的水和电解质摄人量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持相当的稳定，即水的摄人量大致等于排泄量。

1.水的生理需要量

水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积相对大、呼吸频率快，使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄人，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小儿每日所需水量见表3—1。早期新生儿每日需液量见新生儿章节。

2.水的排出

机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水C存体内供新生组织增长。

3.水平衡的调节

肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类（主要为钠盐）是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。

小儿的体液调节功能相对不成熟。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。在排泄同等量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当人水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。新生儿肾脏排钠、排酸、产氨能力低，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。

（第二节）水、电解质及酸碱平衡紊乱

一、脱水

脱水是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。

1.脱水的程度

脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示，一般根据前0、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度。

（1）轻度脱水：表示有3%—5%体重或相当于30—50ml/kg体液的减少。

（2）中度脱水：表示有5%—10%的体重减少或相当于体液丢失50—100ml/kg。

（3）重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100—120ml/kg。

中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。

2.脱水的性质

脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mm，l/L；等渗性脱水时血清钠在130—150mm，l/L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。

3.临床表现

在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之。

（1）轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安。体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。

（2）中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安。皮肤苍白、干燥、弹性较差；眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。

（3）重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇黏膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

低渗性脱水时，初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤花斑、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血量减少和组织缺氧，严重低血钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。

在高渗性脱水，因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出现氮质血症。

二、钾代谢异常

人体内钾主要存在于细胞内，正常血清钾维持在3.5—5.0mmol/L。

1.低钾血症

当血清钾浓度低于3.5mmol/L时称为低钾血症。

（1）病因：（1）钾的摄人量不足。（2）由消化道丢失过多，如呕吐、腹G、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾。（3）肾脏排出过多。（4）钾在体内分布异常，如在家族性周期性麻痹，患者由于钾由细胞外液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。（5）各种原因的碱中毒。

（2）临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降1mmol/L时，体内总钾下降已达10%—30%。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol/L时即可出现症状。包括：（1）神经肌肉。神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。（2）心血管。出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长、T波倒置以及ST段下降等。（3）肾损害。低血钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低血钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低血钾可使生长激素分泌减少。

（3）低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给4—6mmol/kg。补钾常以静脉输人，但如患者情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度。因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾患者快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性的心律失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L（0.3%）。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低血氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。

2.高钾血症

血清钾浓度！5.5mmol/L时称为高钾血症。

（1）病因：（1）肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少。（2）休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常。（3）由于输人含钾溶液速度过快或浓度过高等。