第6章 高血压病(5)
2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国老年人群高血压的患病率为49%，即约每2位老年人中就有1例高血压。全国第3次高血压抽样调查资料也显示，我国老年单纯性收缩高血压占老年高血压总人数的53.21%。我国单纯性收缩期高血压患者比例也同样随着年龄的增长而显着增加。提示我国老年高血压人群庞大，其中又以单纯性收缩期高血压为主，而仅32.2%的老年高血压患者接治疗，控制率仅为7.6%。
(三）老年高血压的特点
1.收缩压与舒张压相差较大老年人动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压增大。
2.血压波动大表现活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。在24h以内或在一个较长时期都有较大波动，容易发生直立性低血压。这与老年人的压力感器官调节血压的敏感性减退有关。
3.并发症与合并症多老年人由于生理功能减退，患高血压后谷易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等，与此同时，可能存在多种疾病，此时需特别注意，尽量不要使用可能加重合并症和(或）并发症的药物。
4.恶性高血压少见老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压发生率较低。多数表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，常在体检中或并发脑血管病时才被发现。
(四）老年高血压的降压目标
中国2010年高血压指南建议：一般高血压患者血压1409065岁及以上的老年高血压患者收缩压应控制在150以下。如能耐还可进一步降低。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为15090。但目前尚不清楚老年高血压降至14090以下是否有更大获益。特别值得注意的是舒张压过低可导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在60以上。
(五）老年人降压治疗的用药
大量随机化临床试验均证实，无论是收缩舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据等单纯收缩期高血压临床试验的荟萃分析，降低老年单纯收缩期高血压可减少各种死亡事件。但由于老年高血压患者本身有一些特点，因此，在选择降压药物时因注意以下几点：
(1强调有效降低收缩压。
(2)降压速度不宜过快，降压平稳，防止血压波动过大。
(3)长效降压，有效抑制晨峰高血压。
(4)多数老年患者需要联合用药才能降压达标。
(5)尽可能选择具有抗动脉粥样硬化、抗氧化和保护血管内皮功能的降压药物，保护靶器官，降低心脑血管事件风险。
(6)选择具有更高安全性和耐性的药物。
二、高血压伴脑血管病
脑血管病包括脑卒中和一过性脑缺血发作（TIA)。有研究提示血压水平与脑卒中再发生有关。除了年龄，高血压是最强的脑卒中危险因素。收缩压、舒张压和脉压的增加都显着增加脑卒中的发生率。Framingham研究证实，经年龄校正后，男、女性高血压患者的脑卒中发生率分别是非高血压患者的3.1和2.9倍。临床研究表明，同安慰剂相比抗高血压药物、利尿药、体阻滞药，CCB，ACEI和ARB均能显着减少脑卒中的发生率。我国长期随访研究提示，脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模随机临床试验表明，降压治疗对既往有脑血管病病史患者的临床益处显着。脑卒中患者中高血压占50%-60%。脑卒中年复发率约4%。控制高血压是脑卒中二级预防的关键。
三、高血压合并冠心病
高血压合并冠心病患者在临床上比较常见，且二者合并再次发生血管事件的危险更高。因此，在制订针对高血压伴冠心病患者的治疗方案时，要综合考虑以下两个方面的因素：①减少心绞痛发作。②延缓动脉粥样硬化进展、稳定粥样斑块及改善血管内皮细胞功能。高血压伴冠心病患者的治疗目标是降低血压、减少心肌缺血发作、缓解胸部不适、预防心血管事件。
因此，在高血压合并稳定型心绞痛时首选体阻滞药或长作用钙拮抗药或ACEI；高血压合并急性冠状动脉综合征时选用体阻滞药和ACEI；高血压合并心肌梗死后患者用ACEI、体阻滞药和醛固酮拮抗药。
四、高血压合并心力衰竭
高血压患者心力衰竭发病率为非高血压人群的2-3倍，39%的男性心力衰竭患者、59%的女性心力衰竭患者伴有高血压。Framingham研究证明，91%的新发心力衰竭患者有高血压病史。高血压到心力衰竭的发展过程由长期复杂的神经体液和物理结构改变机制所介导，涉及高血压与心肌梗死的相互影响，以及左心室肥厚和心室重构的影响。去甲肾上腺素、血管紧张素n、内皮素、醛固酮和肿瘤坏死因子等因素促使心力衰竭发生发展。传统的急性心力衰竭的治疗包括利尿药、强心药物以及血管舒张药。这些药物能加强心肌收缩力，降低前负荷，减少水钠潴留，缓解容量超负荷所致的心力衰竭相关症状，是缓解急性心力衰竭患者症状所必需的治疗措施。但对于血压升高所致心力衰竭患者不宜使用强心药，因有可能导致血压进一步升高，反而加重心力衰竭，关键是降压治疗，必要时加用利尿药。
因此，高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI和体阻滞药；症状较重的将ACEI(或ARB)、体阻滞药剂量增加，必要时加用醛固酮体拮抗药和襻利尿药。如上述降压药物仍不能很好地控制血压时，可酌情考虑使用长效CCB，如氨氯地平或非洛地平缓释片。
五、高血压合并糖代谢异常
(一)流行病学
高血压合并糖代谢异常（IT)的发生率逐年增高。研究发现，在欧洲大约有13的高血压患者合并糖代谢异常，而这个比例，在中国已经高达23。积极干预高血压患者合并的糖代谢异常也日益成为心血管疾病防治中的重要策略。糖尿病常合并高血压，我国高血压在糖尿病患者群中的患病率为40%-55%(1994年全国22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%)；与发达国家(40%-60%)相似。高血压患者常有“代谢综合征”表现，如胰岛素抵抗、中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群，据多个大型高血压干预试验的资料统计，高血压人群的糖尿病患病率为4%-36%，加权平均为18%。1型糖尿病发生高血压预示出现糖尿病肾病，属于肾性高血压。2型糖尿病高血压常发生于糖尿病诊断之前，与血糖异常一起成为“代谢综合征”的一部分；也可发病于糖尿病诊断之时或之后。与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病患者高血压的2倍。血压13080mmH与糖尿病心血管事件和死亡持续相关。
(二）高血压合并糖代谢异常的类型
1.高血压合并IGT糖尿病前期人群迅猛增长是全球面临的严峻形势；中国的血糖问题更加严峻，最新流行病学资料显示，糖尿病前期患病率逼近15%，远远超过糖尿病患病率；中国居民糖尿病前期以IGT为主，IGT的患病率远大于IFG，IGT的早期干预非常必要，因为在IGT阶段患者往往已经合并大血管并发症。
2.高血压合并代谢综合征“代谢综合征”是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括肥胖、血三酰甘油升高、HDL-C低下、血压升高、血糖异常、微量白蛋白尿、高尿酸血症等。
3.高血压合并糖尿病高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍。高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50%，当糖尿病和高血压同时存在时，患者病死率增加7.2倍。
(三）高血压合并糖代谢异常的检查与诊断
高血压患者应常规进行血糖检查，对于空腹血糖正常者，还应积极进行OGTT实验，以便筛选出餐后血糖异常者：包括糖耐量异常（IGT)和糖尿病。糖尿病筛查和门诊须常规检查血压，确诊的糖尿病患者应每3个月检查血压1次，以及时发现两病并发。如果发现血压13080，应该复查以核实血压升高，同时要注意神经病变导致的直立性低血压。对已诊断高血压的患者，应每周检查血压1次，以确保达标。在诊断高血压的同时尚需进行大血管和微血管并发症的评估。微血管并发症检查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神经病变。
(四）高血压合并糖尿病的血压目标
对既往糖尿病患者降压治疗研究的回顾分析显示，在终点事件获益的研究中，治疗后的血压水平均130，仅有一项终点事件部分获益的研究，其干预后血压略低于130。因此，这些研究结果不支持既往的指南推荐：糖尿病患者的目标血压水平13080。2010年发表的ACCORD研究（控制糖尿病患者心血管风险试验）中血压组试验的目的是在2型糖尿病患者中，比较强化降压方案(收缩压120mmH）是否比标准降压方案(收缩压140mmH）更有效减少心血管事件发生率。结果显示，强化降压未能显着降低全因死亡、心血管死亡风险，但脑卒中发生风险显着降低；同时，强化降压可导致严重不良事件风险增高。
(五）高血压合并糖代谢异常的治疗
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS)显示，收缩压每下降10，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗死、微血管并发症均可以下降10%以上；降血压治疗对大血管并发症多于对微血管的益处。有研究表明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%；多组大型研究还证实糖尿病患者的降血压治疗效果优于非糖尿病。
收缩压处于130-139或者舒张压处于80-89的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病患者同样有效。合理的非药物治疗可以使收缩压下降10-15。如果不能达标，则应当采用药物治疗。在血压14090的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐的尽可能较低的血压水平。
药物治疗方面，除了常规高质量降压治疗外，对于高血压伴IGT还需要预防糖尿病；对于高血压伴糖尿病还需要减少心脑血管及肾脏靶器官损害；而对于高血压伴代谢综合征者还需要改善胰岛素抵抗，改善血脂，改善血糖。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以14090为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。
六、高血压合并慢性肾脏疾病