第4章 高血压病(3)
2)(体阻滞药：体阻滞药降压安全、有效，通过阻断交感神经系统起作用。单用一般能使收缩压下降15-20。目前第一代的体阻滞药普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔（因临床研究获益不大，目前不建议使用）和比索洛尔。其中比索洛尔为每天1次的新型高度选择性的体阻滞药，服用方便，不良反应小，几乎不影响糖脂代谢。体阻滞药主要用于轻、中度高血压，尤其是静息心率较快（80min)的中青年患者或合并心绞痛者。不良反应是心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制、糖脂代谢异常。特别适用于年轻人、发生过心肌梗死、快速型心律失常、心绞痛的患者。
适应证：主要用于轻、中度高血压，尤其在静息时心率较快（80min)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖型糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔25-50m，每天1-2次；比索洛尔2.5-5m，每天1次；倍他洛尔5-10m，每天1次。体阻滞药也可用于治疗心力衰竭，但用法与降压完全不同，应加注意。
3)钙拮抗药（CCB)：钙拮抗药通过血管扩张以达到降压目的。用于高血压的钙拮抗药可分为3类，即二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代制剂，如尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。苯噻氮唑类，以地尔硫萆为代表；苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类钙拮抗药亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的患者，不良反应主要有降低心率和抑制心肌收缩力。钙拮抗药的降压特点为：在具有良好降压效果的同时，能明显降低心、脑血管并发症的发生率和病死率，延缓动脉硬化进程，对电解质、糖脂代谢、尿酸无不良影响。第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便、依从性差、对血压控制不稳、有反射性心率加速、交感神经激活、头痛、面红、踝部水肿等不良反应，研究显示，使用短效钙拮抗药有可能增加死于心肌梗死的危险性，但有证据显示，使用长效制剂则没有类似危险，故已较少应用短效钙拮抗药，建议尽量使用长效制剂。
长效钙拮抗药和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，不良反应少。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗药。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10m，每天1次；硝苯地平控释片30m，每天1次；氨氯地平5-10m，每天1次；拉西地平，每天1次；维拉帕米缓释片120-240m，每天1次。对于经济承能力较低的患者，也可使用硝苯地平缓释片或尼群地平普通片10m，每天2-3次，虽然疗效可能没有长效制剂好，但降压总比不降好。慎用硝苯地平速效胶囊。常见不良反应为头痛、面红、踝部水肿等。
适应证：可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。
CCB是非常好的抗高血压药物，无论是用于起始治疗，还是作为联合治疗的用药之一。ALLHAT试验证实CCB是很好的降压选择。ACCOMPLISH试验显示，CCB与ACEI联用优于利尿药ACEI，ASCOT试验也是如此。这些大型临床试验给治疗提供了依据。特别是对于中国人群，发生脑卒中的风险很高，CCB是非常理想的药物，中国的高血压患者应当尽量早应用CCB。
4)血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)：通过扩张动脉降低血压。这些药物口服大多1h内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。其中卡托普利作用时间最短，需每天2-3次服药，其他大多是新型的ACEI，如苯那普利（贝那普利）、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等，均可每天1次服药。对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展，尤其是伴有蛋白尿时特别有效。ACEI不影响心率和糖、脂代谢，更重要的功能是能保护和逆转靶器官的损害。
主要不良反应为干咳、高钾血症、血管神经性水肿。主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾衰竭（血肌酐nolL或3mdl)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（captopril)12.5-25m，每天2-3次；依那普利（enalapril)10-20m，每天1-2次；培哚普利（perindopril)4-8m，每天1次；西拉普利（cilazapril)2.5-5m，每天1次；苯那普利（benazepril)(贝那普利）10-20m，每天1次；雷米普利（ramipril)2.5-5m，每天1次；赖诺普利(lisinopril)20-40m，每天1次。
适应证：ACEI能安全有效地降低血压，可用于治疗各级高血压。特别适用于年轻人、心力衰竭患者、服用其他药物出现较多不良反应的患者。
5)血管紧张素H体拮抗药（ARB)：ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素一血管紧张素系统（RAS)的抗高血压药物。作用机制与ACEI相似，但更加直接。与ACEI比较，它更充分、更具选择性地阻断RAS，且很少有干咳、血管神经性水肿等不良反应，氯沙坦还可促进血尿酸排出。适用于ACEI不能耐的患者。对糖尿病患者、心力衰竭患者、肾损害患者靶器官有良好的保护作用，可降低心脑突发事件的发生，减低心力衰竭患者的病死率。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦。例如氯沙坦(losartan)50-100m，每日1次，缬沙坦(valsartan)80-160m，每日1次。
适应证：与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。特别适用于使用其他降压药物有不良反应的患者，可提高患者的治疗顺应性。
(3)新型的降压药物。
1)肾素抑制药（DRI)：肾素抑制剂能有效、高度选择性地作用于RAS系统，抑制肾素以减少血管紧张素原转化为血管紧张素I具有抗交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动过速；能改善心力衰竭患者的血流动力学；对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧张素体（AT1)拮抗药；预期不良反应小。肽类肾素拮抗药如雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制药，但由于其生物利用度低，口服有首剂效应，易为蛋白酶水解等缺点，临床应用价值低。非肽类肾素拮抗药如A-72517、RO-42-5892、阿利吉仑等为第二代肾素抑制药，能克服上述缺点，有望成为新型的抗高血压药。
2)其他新型降压药：目前报道有内皮素体拮抗药、神经肽Y抑制药、心钠素及内肽酶抑制药、咪唑林体兴奋药（如莫索尼定、利美尼定）、5-羟色胺体拮抗药（酮色林、乌拉地尔）通道开放剂、降钙素基因相关肽(CGRP)等。这些新药研究进展迅速，有些已应用于临床，使高血压病防治出现更为广阔的前景，但目前在国内应用这些新药的临床报道还不多。
(四）采取综合防治措施，治疗相关危险因素
1.调脂治疗高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。血压或非高血压者调脂治疗对预防冠状动脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15%和30%。我国完成的CCSPS研究表明，调脂治疗对中国冠心病的二级预防是有益的。调脂治疗参见新的中国血脂异常防治指南。
2.抗血小板治疗对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。
对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给予小剂量阿司匹林。
3.血糖控制高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白（HbAlc)与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1或6.5%。
4.微量白蛋白尿近年来随着对微量白蛋白尿的不断认识，其临床意义越来越到重视。肾脏的病变，如微量白蛋白尿的出现，是肾脏血管内皮功能障碍的标志，同时也是全身其他部位（心脏、脑）血管病变的一个反映窗口。神经体液因素不断作用于心血管疾病高危患者的大、小血管，引发高血压、动脉硬化、冠心病，内皮损伤及炎症反应导致随后发生靶器官损害，产生蛋白尿、心力衰竭等。MAU已明确作为包括糖尿病（DM)、高血压及其他慢性肾脏疾病（CKD)患者甚至普通人群心血管并发症、肾脏疾病预后及死亡的独立预测因子，KDOQI指南已将尿白蛋白的检测列为CKD高危人群的筛查指标。RAS抑制药通过抑制异常激活的神经体液因子、保护内皮来干预危险因素，明显改善了高危患者的预后，体现在肾脏保护作用、减少微量蛋白尿、改善代谢综合征、降低新发糖尿病，以及保护心脏功能、治疗心肌梗死和心力衰竭等方面。
(五）高血压治疗中存在的问题
高血压治疗尽管取得了较快发展，但在治疗效果、治疗策略、治疗药物与方案，以及临床实践方面仍面临许多问题和挑战。
1.血压水平对高血压患者来说是否代表一切血压水平对于相关并发症来说，既是一种危险性标志，又是致病危险因素，然而在临床实践中发现，单纯血压水平本身并不是一个敏感和特异的判断预后的指标。心脑血管病从绝对数上更多的常发生在所谓的正常血压者中，血压升高者仅占人群的一部分；更为重要的是血压升高通常不是孤立存在，常伴随一些其他危险因素（如血糖升高、血脂异常等），血压升高增强了其他危险因素的有害作用。不应当孤立地看待高血压。高血压是一个危险因素，而不是一种疾病。危险因素就是一种特征，血压也是一种特征。
2.血压是否降得越低越好
中国高血压指南明确指出：血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。
3.血压是否降得越快越好
快速降压时，无力、疲惫和头晕等不良反应及缺血事件的发生率显着升高，患者的依从性和顺应性也会下降。除非高血压急症患者伴有严重的临床症状，需要在严密监测下采用静脉用药的手段，在可控的条件下把血压比较快地降下来，一般48h内SBP降低不超过20。在绝大多数情况下，平稳和缓慢降压是管理血压的最佳方式。
临床上应采取平稳和缓的高质量降压治疗策略，1-3个月内达标。合理选择降压药物，强效而平稳地降压会给患者带来更多获益。良好地控制服药后20-24h血压，可能带来显着临床获益。
(六）降压治疗中的常见错误概念
1.很多人认为高血压不治疗不要紧应该认识到高血压是当前最常见的心血管病。若不进行治疗，任其自然发展，则会明显加快动脉粥样硬化进程。研究表明，收缩压降低10，脑卒中的危险就降低56%，冠心病的危险性下降37%。因此，必须及时、有效地把血压控制在正常水平。
2.没有症状就不需要治疗血压的高度与并发症相关，而与患者自身症状不一定相关。即使没有症状，高血压对患者脏器的损害也是持续存在的。因此，必须及时治疗，且要早期治疗。
3.很多患者认为可以随意选用降压药物用药应根据患者病情、血压严重程度、并发症、合并症等进行个体化治疗。高血压急症应选用快速降压药；控制血压应选用长效且效果平稳的降压药，一种药物效果不满意则需就诊，增加剂量或联合用药，有并发症时应选用对相应靶器官有保护作用的药物。
4.血压降至一定范围就停药，认为不需要再服用药物应该认识到所有降压药都只在服用期间才有效。如果血压正常就停药，那么血压或早或晚都会恢复到服药前水平。降压药需长期服用。必须选择合适的药物，将血压控制在合适的范围内，才能减少对身体的危害。
5.血压降得越快越好高血压是一个长期的缓慢过程，人体对此具有一定的调节能力，可以逐渐适应所以相当部分患者没有不适的感觉。所以除了高血压急症之外，降压治疗应缓慢进行，不能操之过急。如果超出了调节范围，重要的脏器血流量不能保证，反而会造成头晕、心悸等不适。高血压患者在确诊前有很长时间已经处于高血压状态而患者并不知晓，因此，我们一般希望比较和缓地把他们的血压降至达标，以免发生直立性低血压、血压波动大或者跌倒等其他不良反应。我们认为1-3个月内使患者血压达标比较理想。
(王立珍）
（第二节）继发性高血压
继发性高血压亦称症状性高血压，此种高血压存在明确的病因，高血压为其临床表现之一。继发性高血压在所有高血压患者中约占5%-10%。继发性高血压本身的临床表现和危害性，与原发性高血压甚相似。因此当原发病的其他症状不多或不太明显时，容易被误认为原发性高血压。由于继发性高血压和原发性高血压的治疗方法不尽相同，且有些继发性高血压的病因是可以去除的，因此在临床工作中，两者的鉴别关系到是否能及时正确地进行治疗，很为重要。
-、病因
引起继发性高血压的原因，可有以下各种。
（一）肾脏疾病
肾脏疾病引起的高血压，是继发性高血压中最常见的一种，称为肾性高血压。包括：①肾实质性病变，如急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、妊娠高血压疾病、先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全）、肾结核、肾结石、肾肿瘤、继发性肾脏病变（各种结缔组织疾病、糖尿病性肾脏病变、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌尿道阻塞所致的肾脏病）等。②肾血管病变，如肾动脉和肾静脉狭窄阻塞（先天性畸形、动脉粥样硬化、炎症、血栓、肾蒂扭转）。③肾周围病变，如炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血等。
（二）内分泌疾病