第8章 膜性肾病
§§§引言
膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病，临床呈肾病综合征或无症状性蛋白尿。
膜性肾病的几种特殊病理改变为：
伴有较明显的系膜增生及系膜基质扩张。
伴有间质病变。
本病伴有肾小球进行性、节段性玻璃样变及硬化，也伴有间质纤维化。
本病可转化为新月体型肾炎Ⅰ型。
偶有本病伴系膜IgA占优势的免疫病理变化，即膜性肾病与IgA肾病的重叠表现。
§§§1.有哪些症状
本病可见于任何年龄，但在诊断时80%～90%患者超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，经过多年肾功能才逐渐恶化。其临床表现及其主要特点如下：
约80%以上的患者表现为肾病综合征，其余患者表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。
本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，20%～50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，随疾病进展，半数患者发生高血压。
可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。
血清C3和其他补体成分多正常。
§§§2.应做哪些检查
肾活检：本病的确诊主要靠肾活检，肾活检免疫荧光见肾小球系膜区有以IgG和C3为主的颗粒状沉积物。
免疫学检查：血清IgA常增高。
其他：尿常规常有镜下血尿，以畸形红细胞为主，可伴有轻度蛋白尿。肾功能检查可正常或不同程度的肾功能减退，如肌酐清除率降低，肌酐和尿素氮升高。血β2微球蛋白增高者，常提示有肾小球硬化。
有哪些并发症
膜性肾病的并发症有：感染、血栓、栓塞性并发症、急性肾功能衰竭、内分泌与代谢异常等。
§§§3.老中医处方
方1
【组方】黄柏10克，知母10克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，生地黄12克，山萸肉12克，女贞子12克，旱莲草15克，丹参15克，益母草15克，白茅根15克，白花蛇舌草20克。
【加减】
浮肿明显，加石韦15克，车前草30克，猪苓15克；
口苦口黏，纳呆便溏，小便涩滞，舌苔黄腻，加薏苡仁15克，土茯苓15克，车前草20克，灯心草10克；
若热毒偏重者，患者常伴有口糜眼赤，咽喉肿痛，面部痤疮，皮肤疖肿等，加蒲公英12克，紫花地丁8克，连翘10克，金银花15克等。
【主治】原发性系膜增生性肾小球肾炎，证见下肢浮肿，口干咽燥，失眠盗汗，两颧潮红，舌红少苔，脉弦细数。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服，1个月为1个疗程。
【说明】伴有高血压者，如舒张压超过13.3千帕，则用西药降压。
方2
【组方】女贞子10克，旱莲草10克，大蓟30克，小蓟30克，生侧柏叶30克，生地黄15克，石韦15克，生地榆15克，茜草15克，益母草15克，白茅根15克。
【加减】
气短乏力，加太子参20克，山药20克；
浮肿明显，加泽泻15克，车前子（包）30克，猪苓15克；
大便干加何首乌20克，火麻仁15克。
【主治】膜性肾病以血尿为主要表现，可伴见五心烦热、口干咽燥、急躁易怒，舌红苔黄，脉细。
【用法】每日1剂，煎煮2次，药液混合，分2次服。
方3
【组方】生黄芪30克，生白术15克，菟丝子10克，赤芍15克，丹参15克，茜草20克，冬瓜皮15克，茯苓皮15克，萆薢12克，芦根30克，苏叶10克，荆芥6克，防风6克，焦三仙各5克，大腹皮20克，槟榔10克。
【加减】
若面色黧黑或萎黄，腰痛固定，小便短少，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，加桃仁10克，红花10克，丹皮15克，益母草30克；
若畏寒怕冷，小便清长或短少，恶心呕吐，纳差腹胀，大便溏薄，舌淡暗，或边有齿痕，脉沉细无力，加党参10克，肉苁蓉12克，仙灵脾10克，山药20克，红枣6枚，制大黄6克。
【主治】膜性肾病，下肢水肿，按之凹陷不起，重者可伴见腹水，面色苍白或晦暗，神疲乏力，腰膝酸软，舌质较暗，舌苔白腻或垢厚，脉象沉细。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服，1个月为1个疗程。
方4
【组方】仙灵脾12克，巴戟天12克，菟丝子12克，杜仲12克，金樱子12克，桑枝15克，薏苡仁30克，生甘草6克。
【主治】膜性肾病。
【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。
方5
【组方】旱莲草15克，地骨皮15克，玄参15克，生地黄24克，枸杞子12克，女贞子12克，知母30克，龟板（先煎）30克。
【主治】膜性肾病。
【用法】水煎2次，药液混合后分2次服，每日1剂。
方6
【组方】生黄芪30～45克，党参10克，仙灵脾10克，杜仲10克，丹参10克，桑枝30克，薏苡仁30克，茯苓30克。
【加减】
血尿，加小蓟、生地榆；
蛋白尿，加巴戟天、炒苍术、炒白术；
湿热盛，加黄柏、十大功劳叶；
瘀阻甚，加桃仁、地龙；
肝肾阴虚，加女贞子、干地黄、桑椹。
【主治】膜性肾病。
【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。
方7
【组方】党参20克，白术20克，茯苓20克，山药20克，薏苡仁10克，山萸肉10克，白扁豆15克，杜仲15克，熟地黄12克，枸杞子12克，菟丝子12克。
【加减】肾阳虚者，加肉桂、附子。
【主治】膜性肾病。
【用法】水煎2次，药液混合后早晚分服，每日1剂。
§§§4.有哪些单验方
丹参30克，黄芪30克，益母草30克，石韦30克。水煎服，每日1剂。
黄芪12克，益母草12克，薏苡仁12克，党参9克，丹参9克，当归9克。水煎服，每日1剂。
黄芪45克，鱼腥草30克，白花蛇舌草30克，金银花20克，地龙15克，蝉蜕15克，丹参15克，益母草15克，猪肾1个。水煎服，每日1剂。
何首乌、山药、黄芪、太子参、甘草、胎盘各等份。共研细末，每次服3克，每日2～3次，温开水送服。
蛋白尿较多伴水肿者，宜卧床休息，饮食以优质蛋白为主。
由继发原因引起者，应先治疗基本病因。
保持良好的生活规律，注意休息，避免劳累或剧烈的情绪波动。
积极预防和治疗感染。
本病是一种缓慢发展相对良性的疾病，10年存活率在80%左右。影响本病预后的因素比较公认的为大量蛋白尿及肾功能损害。
年龄：儿童预后较好，10年存活率可达90%以上，大部分在诊断后5年内蛋白尿会自发性完全缓解，成人则大约是25%，通常在起病后3年以上方会发生。
性别：本病于妇女为肯定良性疾病。5年、10年及15年的生存率均为99%，但若本病妇女妊娠则会加重病情的发展。
蛋白尿程度：已公认蛋白尿程度影响预后，起病肾活检时有肾病综合征者，10年、15年存活率分别为76%及60%；而无肾病综合征者10年、15年存活率均在98%。
高血压：有难以控制的高血压者预后不良。
肉眼血尿：本病一般不出现肉眼血尿，若出现肉眼血尿，可提示转变为新月体型肾炎，预后不佳。
肾功能：公认肾功能是决定预后的一个指标，起始肾功能及肌酐清除率下降速度是两个决定性的因素。
组织学变化：肾小管与间质病变是公认的预后不良的指标，而肾小球病变与预后关系目前尚无定论。