第4章 类风湿性关节炎（上）(1)
类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病，如累及其他脏器，可引起心包炎、心肌炎、间质性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾患，还可并发血管炎及末梢神经损害等，因此又称类风湿病。
本病的病因和发病机理至今尚未完全明确，目前认为类风湿性关节炎的发病和自身免疫有关，病变的发生是这种不正常的免疫反应对机体所产生的损害。支原体、病毒如风疹类病毒、类白喉杆菌或丹毒丝菌属类细菌，均被认为是病原体。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，尤其是寒冷和潮湿，常为本病的重要诱发因素。
有哪些症状
类风湿性关节炎的发病类型有几种：
典型类风湿性关节炎，又称典型类风湿或多关节炎型。其临床表现为：
晨僵。
关节肿胀，疼痛，反复发作。
多个关节受累，单关节炎少见。
对称性关节受累，不同关节间症状转移，间隔期在1个月以上。
关节炎症有相互制约现象。
病程可持续几个月以至达数十年之久。
关节周围组织病变及并发症，例如，类风湿性皮下结节，关节附近肌肉萎缩，肌无力，关节周围的组织受累，骨受累，肩手综合征及下肢与踝部水肿等。
不典型类风湿性关节炎：又称不典型类风湿，可分为以下几类：
发热型类风湿：在临床上可分为长期高热为主要表现的类风湿和长期低热为主要表现的类风湿。以高热为主的类风湿发热，由感冒、外伤等因素引发，表现为不规则间歇性的特征。发热时，温度多半在38～40℃以上，有的高达42℃，一日温差可有较大波动，发热时伴有畏寒、皮疹、关节酸痛的症状。发热一般持续2～8小时骤然下降，伴有出汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血的症状。以低热为主的类风湿症状极不典型，往往被误诊为结核或潜伏性风湿病。患者体温多在37.3～38℃之间，很少超过38℃。全身症状多，表现为明显乏力、易累、倦怠、多汗、晨僵、关节肿胀、疼痛等症。
单关节炎：多由髋、膝、踝单关节开始发病，病变始终局限于1个关节，以后反复发作，缓解与加重缓慢交替。常伴有其他关节痛，但不肿，病程可持续1年至数年。
少关节炎：此型关节炎多半固定在2～3个关节上，好发于腕、踝、膝、跖、髓等关节。关节症状较轻，发展较缓慢，有较长时期的缓解期。
反复发作性风湿病：又称发作性风湿病。其特征为发作呈周期性，每次发作持续数小时、数日乃至2～3周，自行消退，关节疼痛剧烈，多由劳累、饮酒、失眠所诱发。
干性关节炎：临床以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1～2年内可使关节毁损变形，发展成残废。
内脏型：多发生于儿童和青少年，其特点是当内脏症状突出时，关节痛的炎症表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。可表现为心脏损害，类风湿性血管炎，肺、肾损害，关节淋巴结病，关节肝脾综合征，神经精神和内分泌系统损害，眼、消化系统、血液系统损害及其他。
儿童类风湿性关节炎：其临床表现有以下几种情况：
长期高热为主要表现。
多关节炎型类风湿。
单关节炎。
少关节炎。
其各自特征见上。
重叠类风湿性关节炎：其临床表现有以下几种情况：
类风湿重叠风湿病：全身症状重，可伴有明显心脏损害的表现与心力衰竭。
类风湿重叠系统性红斑狼疮。
类风湿重叠瑞特综合征。
应做哪些检查
血象：有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。血沉加快。嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。病变后期常发生血栓性血小板减少性紫癜。
高黏滞综合征：高丙种球蛋白血症可增加血浆黏度，以巨球蛋白（如IgG）最明显。血黏度增加，血流缓慢，可引起周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃疡等。类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成黏性聚集物，引起高黏滞综合征。
类风湿因子：类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子。其中以IgM类风湿因子含量较多，故目前多测定IgM类风湿因子。类风湿因子阴性，并不意味着不存在本病，因为它可被其他血清蛋白所掩蔽，或由于在血清中被有高度亲和力的抗体所结合而不易检出。
X线检查：关节X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。
如何分期
早期：绝大多数受累关节有肿胀及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。
中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。
晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线显示关节严重破坏脱位或融合。
老中医处方
方1
【组方】黄芪20克，豨莶草20克，老鹳草20克，伸筋草20克，乌梢蛇15克，独活10克，羌活10克，当归10克，防风6克，细辛3～6克。
【加减】
上肢关节疼痛明显，加姜黄12克；
下肢关节疼痛明显，加川牛膝10克；
腰痛，加地鳖虫5克；
寒邪偏盛，加乌头6克；
湿邪偏盛，加苍术10克，黄柏10克；
热邪偏盛，加知母10克，忍冬藤30克。
【主治】类风湿性关节炎。
【用法】上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。
方2
【组方】金银花30克，蚕沙30克，威灵仙30克，牛蒡子30克，薏苡仁30克，党参30克，焦术30克，五加皮30克，熟地黄30克，杜仲30克，虎骨30克，苍术30克，白芷24克，甘草24克，川芎15克，白芍15克，白菊花15克，牛膝15克，当归15克，防风15克，秦艽15克，天麻12克，枳壳12克，鸡血藤12克，乌药12克，桂枝12克，陈皮12克，松节9克，茄子根9克，茯苓18克，乳香3克，黑豆750克，黄酒7.5升。
【主治】类风湿性关节炎。
【用法】药浸酒罐内，密封1个月，每日振摇1次。每次饮50毫升，每日3次。
【说明】服药期间不宜接触冷水。
方3
【组方】菝葜30克，生地黄15克，知母15克。
【加减】
热盛者，加生石膏、忍冬藤、地龙、豨莶草、秦艽；
寒盛者，加桂枝、细辛、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、制川乌、制草乌；
风重者，加独活、羌活、木瓜、海风藤、白术、蕲蛇；
气血虚者，加黄芪、当归、川芎、白芍、鸡血藤、乌梢蛇；
肿痛畸形者，加全蝎、蜈蚣、地龙、乳香、没药、赤芍、白芍、鸡血藤。
【主治】类风湿性关节炎。
【用法】上药先用清水浸泡半小时，煎煮2次，药液对匀后分2次服，每日1剂。
方4
【组方】补骨脂9～12克，熟地黄12～24克，炙山甲6～9克，续断12～18克，仙灵脾9～12克，防风10克，制附子（先煎1小时）6～12克，骨碎补10～20克，桂枝9～15克，赤芍9～12克，白芍9～12克，松节10克，地鳖虫6～10克，麻黄3～6克，苍术6～10克，威灵仙12克，伸筋草30克，牛膝9～15克，透骨草20克，寻骨风15克，自然铜（醋淬，先煎）6～9克。
【加减】
上肢病重者，加姜黄10克；
瘀血明显者，加红花10克，没药6克，乳香6克，皂角刺6克；
腰腿疼痛明显者，去松节、苍术，加桑寄生30克，杜仲12克，并加重续断、补骨脂用量，吃药时再嚼食炙胡桃肉1～2个；
肢体僵直者，去苍术、防风、松节，加生薏苡仁30克，木瓜9～12克，僵蚕9～12克；
脊柱僵直，弯曲变形者，去苍术、牛膝，加狗脊40克，鹿角胶（烊化）9克，僵蚕12克，羌活改为12克；
关节疼痛重者，加重附子的用量，并可再加草乌（先煎）6～9克，七厘散（随汤冲服）1克；
舌苔白厚腻者，去熟地黄，加砂仁5克，藿香10克；
脘胀纳呆者，加陈皮10克，麦芽10克，神曲10克；
出现热象者，减少桂枝、附子用量，加黄柏10～12克，秦艽15～20克，熟地黄改为生地黄。
【主治】类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛、变形、骨质损害的疾病，表现为关节喜暖怕冷，腰酸乏力，遇寒疼痛加重，舌苔薄白，脉沉尺弱。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方5
【组方】生薏苡仁30克，青风藤30克，地龙12克，炮山甲12克，当归10克，赤芍10克，桂枝9克，三七粉（吞服）0.9克，制马钱子粉（吞服）0.06克。
【加减】
气短疲乏，加黄芪15克，党参15克；
肌肉萎缩，加山药18克，白术10克，茯苓10克，田七10克；
贫血明显，加熟地黄12克，鸡血藤12克；
肾虚腰痛，加桑寄生30克，杜仲12克，怀牛膝12克。
【主治】类风湿性关节炎。
【用法】每日1剂，水煎2次，药液混合后分2～3次服。
方6
【组方】方①地龙10克，老鹳草10克，牛膝10克，当归10克，乌梢蛇9克，僵蚕9克，露蜂房9克，蜣螂虫6克，炙狗骨6克，乳香6克，没药6克，甘草6克，蜈蚣2条，制川乌（先煎）2克。
方②上方加黄芪15克，羊肝15克，海狗肾3克，麝香0.3克。
方③白及20克，大黄（麻油煎）10克，牛膝10克，马钱子10克，乳香10克，没药10克，细辛10克，露蜂房10克，炙豹骨10克，蜣螂虫10克，地龙10克，僵蚕10克，乌梢蛇10克，三七5克，全蝎5克，蜈蚣5克，冰片3克，蟾酥2克，麝香（后下）0.2克。
【主治】类风湿性关节炎。
【用法】方①水煎，分3次服，每日1剂。
方②共研细末，每次服1～6克（逐渐增量），每日服4次，第4天晚上睡前服。